胆管炎的诊断流程与治疗方法

胆管炎是一种涉及胆囊和胆管的炎症性疾病，其临床症状较为严重且病死率较高，因此对其诊断和治疗的了解至关重要。本文将详细介绍胆管炎的病理机制、临床表现、诊断流程以及治疗方法。

胆管炎的病理机制

胆管炎的病理基础是胆道梗阻和随后发生的感染。胆道梗阻可由多种因素引起，包括但不限于胆石、肿瘤、炎症性狭窄等。梗阻导致胆汁排泄受阻，造成胆汁淤积和胆管扩张，为细菌繁殖提供了条件。细菌侵入胆管后可引发感染，进一步加重胆道梗阻，形成恶性循环。胆管炎可分为急性和慢性两种类型，其中急性胆管炎病情进展迅速，病死率高。

胆管炎的临床表现

胆管炎的典型症状包括Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。腹痛多位于右上腹，可放射至右肩部，呈持续性胀痛。寒战高热提示胆管感染，体温可达39-40℃。黄疸是由于胆道梗阻导致胆汁排泄受阻，表现为皮肤和巩膜黄染。此外，患者还可出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

胆管炎的诊断流程

病史和体格检查

：了解患者的症状、体征和既往史，如胆石病史、胆道手术史等。体格检查时，医生会关注患者的右上腹是否有压痛、反跳痛、肌紧张等体征，以及是否有墨菲氏征（Murphy's sign）阳性等。

实验室检查

：血常规检查可见白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示感染。肝功能检查可有转氨酶（ALT、AST）和胆红素（包括直接胆红素和间接胆红素）升高。血培养有助于病原学诊断，指导抗生素的选择。

影像学检查

：超声、CT、MRCP等检查有助于发现胆道梗阻的部位和病因，如胆石、肿瘤等。超声检查是评估胆道梗阻的首选无创检查方法，可以显示胆管的扩张程度和梗阻的位置。CT和MRCP则可以提供更详细的梗阻信息，有助于确定梗阻的性质和范围。

胆道镜检查

：胆道镜检查可直接观察胆道情况，取胆汁进行细菌培养，必要时可进行胆道引流。胆道镜检查是一种侵入性检查，适用于高度怀疑胆管炎且其他检查结果不明确的情况。

胆管炎的治疗方法

抗感染治疗

：根据病原学结果选择敏感抗生素，控制胆道感染。抗生素的选择应覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌，必要时还需覆盖厌氧菌。治疗过程中应密切监测患者的体温、白细胞计数等感染指标，及时调整抗生素种类和剂量。

胆道引流

：内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）或经皮经肝胆管引流（PTCD）可解除胆道梗阻，引流胆汁，降低胆管压力，缓解症状。ERCP是一种微创手术，通过十二指肠镜将导管插入胆管，进行造影、取石、放置支架等操作。PTCD是一种经皮穿刺技术，通过皮肤穿刺进入胆管，放置引流管以引流胆汁。

手术治疗

：对于胆石、肿瘤等引起的胆道梗阻，可采取胆囊切除、胆管探查等手术方式，彻底解除梗阻。手术治疗是胆管炎的根治性治疗手段，适用于内镜和经皮引流无法解决的梗阻情况。手术方式的选择取决于梗阻的原因、范围和患者的一般状况。

支持治疗

：维持水电解质平衡，纠正休克，改善营养状况等。胆管炎患者常伴有脱水、电解质紊乱，需要及时补充液体和电解质。对于休克患者，需要积极进行液体复苏和血管活性药物应用。营养支持治疗包括肠内营养和肠外营养，以改善患者的营养状况，促进恢复。

总之，胆管炎是肝胆系统的一种严重疾病，需要综合运用病史、实验室检查和影像学检查等手段明确诊断，并根据病因采取相应的治疗措施。及时解除胆道梗阻，控制感染，可降低胆管炎的病死率，改善患者的预后。胆管炎的治疗需要多学科团队合作，包括消化内科、感染科、影像科、外科等，以制定个体化的综合治疗方案。

沈毅

西安国际医学高新医院