中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南

慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）是一种主要影响老年人的恶性肿瘤，其特点为淋巴细胞的异常增多和功能失调。本文旨在根据中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南，详细阐述该疾病的病理机制、诊断标准和治疗方法。

病理机制

慢性淋巴细胞白血病的发病机制复杂，涉及遗传因素、免疫调节异常、微环境因素等。研究表明，CLL患者体内的淋巴细胞存在多种基因突变，这些突变影响细胞的增殖、分化和凋亡，导致淋巴细胞的异常积累。此外，CLL细胞与骨髓微环境中的其他细胞相互作用，形成有利于CLL细胞生长和存活的微环境。

CLL的发病机制主要包括以下几个方面： 1. 基因突变：CLL患者中常见的基因突变包括TP53、IGHV、BIRC3等，这些突变影响淋巴细胞的增殖、分化和凋亡，导致淋巴细胞的异常积累。 2. 免疫调节异常：CLL患者的免疫调节功能异常，导致淋巴细胞的异常激活和存活。例如，CLL细胞表面CD49d的表达增加，使其能够与骨髓微环境中的纤维连接蛋白结合，从而促进CLL细胞的增殖和存活。 3. 微环境因素：CLL细胞与骨髓微环境中的基质细胞、免疫细胞等相互作用，形成有利于CLL细胞生长和存活的微环境。例如，CLL细胞分泌的趋化因子CXCL12能够吸引更多的CLL细胞进入骨髓，从而形成CLL细胞的聚集和增殖。

诊断标准

CLL的诊断基于临床表现、血液学检查、骨髓检查和分子生物学检查。主要诊断标准包括： 1. 持续性淋巴细胞增多（>5000/μL）至少3个月。持续性淋巴细胞增多是CLL的主要临床表现，患者可表现为乏力、盗汗、体重下降等全身症状，也可表现为淋巴结或肝脾肿大等局部症状。 2. 外周血涂片中超过50%的成熟形态淋巴细胞。CLL患者的外周血涂片中可见大量的成熟淋巴细胞，这些细胞体积较大，核仁不明显，胞浆丰富。 3. 骨髓检查显示淋巴细胞浸润。CLL患者的骨髓检查可见淋巴细胞的弥漫性浸润，骨髓中有核细胞比例明显增加，骨髓造血功能受抑制。 4. 免疫表型分析显示CD5+、CD23+的B淋巴细胞异常增多。CLL患者的免疫表型分析可见CD5+、CD23+的B淋巴细胞比例明显增加，这些细胞表面缺乏CD79b、FMC7等B细胞成熟标志，提示CLL细胞的成熟障碍。 5. 排除其他类型的淋巴细胞增殖性疾病。CLL的诊断需要排除其他类型的淋巴细胞增殖性疾病，如毛细胞白血病、淋巴瘤等。这些疾病的临床表现、血液学检查和免疫表型分析与CLL有所不同，需要仔细鉴别。

治疗方案

慢性淋巴细胞白血病的治疗需根据患者的年龄、健康状况、疾病分期和基因突变等因素综合考虑。主要治疗策略包括： 1. 观察等待：对于无症状或症状轻微的患者，可以采取观察等待策略，定期监测病情变化。观察等待期间，需要定期进行血液学检查、骨髓检查和分子生物学检查，评估病情进展。一旦出现症状加重或疾病进展，需要及时调整治疗方案。 2. 化学免疫治疗：对于有症状的患者，常用的治疗方案包括氟达拉滨联合利妥昔单抗（FR）或苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）。这些方案能够抑制CLL细胞的增殖，促进CLL细胞的凋亡，从而改善患者的病情。化学免疫治疗的疗效与患者的年龄、基因突变等因素有关，需要个体化评估和选择。 3. 靶向治疗：针对B细胞受体信号通路的抑制剂，如伊布替尼，对于某些特定基因突变的患者具有较好的疗效。伊布替尼能够抑制B细胞受体信号通路的活化，从而抑制CLL细胞的增殖和存活。伊布替尼的疗效与患者的基因突变有关，需要根据患者的基因突变情况选择合适的治疗方案。 4. 造血干细胞移植：对于年轻、高风险的患者，可以考虑进行造血干细胞移植，以期获得长期缓解。造血干细胞移植能够清除体内的CLL细胞，重建正常的造血功能，从而改善患者的预后。造血干细胞移植的适应症和风险需要根据患者的年龄、健康状况、疾病分期等因素综合评估。

预后与随访

慢性淋巴细胞白血病的预后因素包括年龄、体力状况、疾病分期、免疫表型和基因突变等。患者应定期进行血液学检查、骨髓检查和分子生物学检查，以评估病情进展和治疗效果

张丽君

中国医科大学附属第一医院