多发性骨髓瘤管型肾病导致的急性肾损伤：诊断策略与治疗进展

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种影响血液系统的恶性肿瘤，其特点是浆细胞的异常增殖和单克隆免疫球蛋白或其片段（轻链蛋白）的过量产生。这些异常蛋白在肾脏中的沉积可导致管型肾病，进一步引发急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。本文将深入探讨多发性骨髓瘤管型肾病导致的AKI的病理生理机制、诊断策略及当前的治疗进展。

病理生理机制

多发性骨髓瘤管型肾病的主要病理生理机制是异常轻链蛋白在肾小管内沉积，形成管型，这些管型可以阻塞肾小管，阻碍尿液流动，导致肾小管功能受损。此外，轻链蛋白沉积也可能激活肾脏内的炎症反应和氧化应激，进一步加剧肾脏损伤。这些病理变化导致肾小管上皮细胞损伤、坏死，最终可能发展为急性肾损伤。

轻链蛋白的沉积不仅影响肾小管，也可能影响肾小球和血管，导致肾小球滤过率下降，加剧肾功能不全。轻链蛋白的沉积还可能引起肾小球硬化和肾血管病变，这些变化进一步影响肾脏的滤过功能，导致肾功能衰竭。

诊断策略

诊断多发性骨髓瘤管型肾病导致的AKI是一个多步骤的过程，需要综合考虑临床症状、实验室检查、影像学检查和肾活检结果。

病史

：对于已知多发性骨髓瘤的患者，若突然出现肾功能急剧下降、蛋白尿、血尿等症状，应高度怀疑管型肾病的可能。

实验室检查

：血清蛋白电泳和免疫固定电泳是检测异常单克隆蛋白的常用方法，有助于诊断多发性骨髓瘤。尿蛋白电泳和免疫固定电泳可以检测尿液中的异常轻链蛋白，血肌酐和尿素氮的升高则提示肾功能受损。

影像学检查

：肾脏超声可以观察肾脏的形态和大小，排除结石、肿瘤等其他可能导致肾功能受损的病变。

肾活检

：肾活检是确诊管型肾病的金标准，通过显微镜下观察肾小管内管型形成和免疫荧光检测轻链蛋白沉积，可以明确诊断。

治疗进展

治疗多发性骨髓瘤管型肾病导致的AKI的目标是减轻肾脏损伤，改善肾功能，并控制多发性骨髓瘤的进展。

支持治疗

：包括维持水电解质和酸碱平衡，必要时进行血液透析或腹膜透析以清除体内积聚的毒素和减轻肾脏负担。

化疗

：化疗是多发性骨髓瘤的主要治疗手段，通过减少异常轻链蛋白的产生，可以改善肾功能。常用的化疗药物包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂。

血浆置换

：对于轻链蛋白血症明显、肾功能急剧恶化的患者，血浆置换可以快速清除血液中的异常轻链蛋白，缓解肾脏损伤。

抗凝治疗

：多发性骨髓瘤患者易发生高凝状态，抗凝治疗有助于减少血栓形成，改善肾脏血流。

肾保护治疗

：使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物，可以减少肾小球内压，保护肾功能。

新药治疗

：随着医学研究的进展，一些新药如CD38单克隆抗体等也被用于多发性骨髓瘤的治疗，显示出对改善肾功能的潜在益处。

综上所述，多发性骨髓瘤管型肾病导致的AKI是一种严重的并发症，需要综合运用多种治疗手段进行管理。随着对多发性骨髓瘤病理生理机制的深入理解和新治疗策略的开发，未来有望进一步提高患者的生存质量和生存期。

张媛

新乡医学院第一附属医院