肾小球损伤与膜性肾病：病理学视角解读

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是一种常见的肾小球疾病，其特征是肾小球基底膜的病理性增厚，导致肾小球滤过功能受损。本文将从病理学视角探讨膜性肾病的发病机制、诊断策略及治疗原则，为临床医生提供深入的科学认识。

膜性肾病的发病机制

膜性肾病的主要病理改变是肾小球基底膜的增厚，这与免疫复合物沉积密切相关。免疫复合物主要由循环中的自身抗体与相应抗原结合形成，这些复合物沉积在肾小球基底膜上，导致炎症反应和肾小球损伤。抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是膜性肾病中最常见的自身抗体，其与磷脂酶A2受体结合后诱导免疫复合物的形成和沉积。

在病理学上，膜性肾病的发病机制涉及多个环节。首先，自身抗体的形成可能与免疫耐受机制的破坏有关。正常情况下，免疫系统不会攻击自身组织，但在某些情况下，如感染、药物或未知因素的触发下，免疫系统可能错误地将自身组织识别为外来抗原，从而产生自身抗体。这些自身抗体与相应的抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，激活补体系统，导致炎症反应和肾小球损伤。

此外，膜性肾病的发病机制还涉及多种细胞因子和信号通路。免疫复合物沉积后，可激活多种炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）等，这些细胞因子可进一步促进炎症反应和肾小球损伤。同时，免疫复合物沉积还可激活多种信号通路，如核因子κB（NF-κB）信号通路、Janus激酶/信号转导子和转录激活因子（JAK/STAT）信号通路等，这些信号通路可进一步促进炎症反应和肾小球损伤。

膜性肾病的诊断

膜性肾病的诊断依赖于肾活检。光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光可见IgG和C3沿肾小球基底膜的线状沉积。电镜下可见肾小球基底膜外侧电子致密沉积物。此外，血清抗PLA2R抗体检测对膜性肾病的诊断具有重要价值，阳性结果支持原发性膜性肾病的诊断。

肾活检是诊断膜性肾病的“金标准”。通过光镜检查，可以观察到肾小球基底膜的弥漫性增厚，这是膜性肾病的特征性改变。免疫荧光检查可以发现IgG和C3沿肾小球基底膜的线状沉积，这是免疫复合物沉积的直接证据。电镜检查可以观察到肾小球基底膜外侧的电子致密沉积物，这是免疫复合物沉积的超微结构证据。

血清抗PLA2R抗体检测是诊断膜性肾病的重要辅助手段。抗PLA2R抗体是膜性肾病中最常见的自身抗体，其在原发性膜性肾病中的阳性率高达70%～80%。阳性结果支持原发性膜性肾病的诊断，而阴性结果则提示继发性膜性肾病或其他肾小球疾病。此外，抗PLA2R抗体水平的动态变化还可反映疾病的活动性和疗效，具有重要的临床价值。

膜性肾病的治疗

膜性肾病的治疗策略包括保守治疗、免疫抑制治疗、生物制剂治疗和支持性治疗。治疗目标是减少尿蛋白排泄、延缓肾功能恶化。

保守治疗：包括控制血压、控制血糖、限制蛋白摄入等，旨在减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化。

保守治疗是膜性肾病治疗的基础。控制血压是保守治疗的首要任务，因为高血压是加速肾功能恶化的重要因素。常用的降压药物包括ACEI和ARB类药物，它们既可降低血压，又可减轻肾脏的炎症反应。控制血糖也是保守治疗的重要环节，因为糖尿病是膜性肾病的常见并发症。限制蛋白摄入可减轻肾脏的代谢负担，延缓肾功能恶化。

免疫抑制治疗：对于尿蛋白大量、肾功能快速恶化的患者，可采用糖皮质激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、他克莫司等治疗，以抑制免疫反应，减轻肾小球损伤。

免疫抑制治疗是膜性肾病治疗的重要手段。对于尿蛋白大量、肾功能快速恶化的患者，需要采用免疫抑制治疗，以抑制免疫反应，减轻肾小球损伤。常用的免疫抑制药物包括糖皮质激素和免疫抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司等。糖皮质激素可抑制炎症反应

赵晓培

新郑天佑医院