膜性肾病患者应用RTX治疗，是否增加感染风险

膜性肾病（MN）是一种常见的肾小球疾病，其特征是肾小球毛细血管壁的免疫复合物沉积，导致肾小球滤过膜损伤。近年来，利妥昔单抗（RTX）作为一种针对B细胞的单克隆抗体，在膜性肾病的治疗中显示出潜力。本文旨在探讨膜性肾病患者接受RTX治疗时，是否存在增加感染风险的问题。

膜性肾病概述

膜性肾病可由多种原因引起，包括自身免疫性疾病、肿瘤、感染等。其主要病理特征是肾小球基底膜上免疫复合物的沉积，导致足细胞损伤和蛋白尿的产生。膜性肾病的临床表现包括蛋白尿、水肿、高血压和肾功能减退。长期未控制的膜性肾病可导致慢性肾病进展，最终可能发展为终末期肾病（ESRD）。

膜性肾病的发病机制尚未完全明确，但普遍认为与免疫反应异常有关。在自身免疫性疾病中，异常的免疫反应导致抗体产生增多，这些抗体与抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，激活补体系统，引起炎症反应和细胞损伤。此外，肿瘤和某些感染也可能通过类似的机制诱发膜性肾病。

RTX治疗原理

RTX是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，通过与B细胞表面的CD20抗原结合，诱导B细胞凋亡，从而减少自身抗体的产生，对膜性肾病的治疗具有潜在效果。RTX治疗的机制包括减少免疫复合物的形成、减轻炎症反应和改善肾小球滤过膜的完整性。

RTX治疗通过以下途径发挥作用： 1. 直接清除产生自身抗体的B细胞，减少免疫复合物的形成。 2. 抑制B细胞分化为浆细胞，减少抗体的产生。 3. 调节T细胞和B细胞的相互作用，抑制异常免疫反应。 4. 减少炎症因子的释放，减轻炎症反应和组织损伤。

RTX治疗的感染风险

RTX治疗的主要副作用是免疫系统的抑制，尤其是对B细胞的影响。由于B细胞在抗体产生和免疫记忆形成中发挥关键作用，RTX治疗可能导致患者的免疫防御能力下降，增加感染的风险。常见的感染包括细菌、病毒和真菌感染，如肺炎、皮肤感染和带状疱疹等。

RTX治疗后，患者的B细胞计数会显著下降，这可能增加感染的风险。此外，患者的年龄、基础健康状况、其他免疫抑制药物的使用等因素也可能影响感染风险。

感染风险评估

感染风险因素

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B细胞计数下降

：RTX治疗后，患者的B细胞计数会显著下降，这可能增加感染的风险。

年龄和基础健康状况

：年龄较大的患者和基础健康状况较差的患者感染风险可能更高。

其他免疫抑制药物的使用

：同时使用其他免疫抑制药物，如激素和钙调磷酸酶抑制剂，可能进一步增加感染风险。

监测与预防

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定期监测B细胞计数和免疫球蛋白水平

：在RTX治疗期间，定期监测患者的B细胞计数和免疫球蛋白水平是必要的，以评估患者的免疫状态和感染风险。

预防性抗生素、抗病毒和抗真菌治疗

：对于高风险患者，预防性抗生素、抗病毒和抗真菌治疗可能有助于降低感染风险。

疫苗接种

：在RTX治疗前，应评估患者的疫苗接种状况，并在必要时进行疫苗接种，以降低感染风险。

个体化治疗

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根据患者的具体情况制定个体化的RTX治疗方案

：根据患者的年龄、基础健康状况、感染风险等因素，制定个体化的RTX治疗方案，以平衡治疗效果和感染风险。

调整剂量和疗程

：对于高风险患者，可能需要调整RTX的剂量和疗程，以降低感染风险。

结论

膜性肾病患者接受RTX治疗时，确实存在一定的感染风险。然而，通过严格的风险评估、密切监测和个体化治疗，可以有效控制感染风险，使RTX治疗在膜性肾病治疗中发挥更大的潜力。医生和患者应充分沟通，权衡治疗的利弊，制定最合适的治疗计划。同时，加强感染预防措施，提高患者的依从性和自我管理能力，对于降低感染风险和改善治疗效果具有重要意义。

吴钢

南方医科大学珠江医院