免疫球蛋白沉积与膜性肾病：病理机制与治疗对策

膜性肾病（MN）是一种临床上常见的肾小球疾病，其特征性病理表现为肾小球基底膜（GBM）的增厚和免疫球蛋白沉积，尤其是免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）。这种病变可导致肾小球滤过屏障功能受损，进而引发蛋白尿，是导致肾功能衰竭的重要原因之一。本文将深入探讨膜性肾病的病理机制、诊断方法和治疗对策。

病理机制

膜性肾病的主要病理改变是肾小球基底膜的增厚和免疫球蛋白沉积，尤其是IgG和IgA。这种沉积通常与抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体有关，这些抗体在约70%-80%的特发性膜性肾病患者中可以被检测到。抗PLA2R抗体与肾小球足细胞上的PLA2R结合，导致足细胞损伤和蛋白质外渗增加，从而形成蛋白尿。

此外，足细胞结构和功能的异常是膜性肾病发病机制的关键。足细胞是肾小球毛细血管壁的重要组成部分，其足突之间的缝隙是肾小球滤过屏障的一部分。在膜性肾病中，抗PLA2R抗体的沉积导致足细胞足突的融合，破坏了正常的足突结构，增加了肾小球毛细血管壁的通透性，导致血浆蛋白的漏出。

膜性肾病的病理过程还包括补体系统的激活和炎症反应。补体系统的激活可以促进免疫复合物的形成和沉积，进一步加剧肾小球损伤。同时，炎症细胞的浸润和炎症介质的释放也参与了肾小球损伤的过程。

诊断

膜性肾病的诊断主要依赖于肾活检。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的增厚和免疫球蛋白的沉积。光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光检查显示IgG和IgA沿肾小球基底膜呈颗粒状沉积，电镜下可见电子致密物沉积于肾小球基底膜的上皮下区域。

血清学检查中抗PLA2R抗体的检测也对诊断膜性肾病具有重要价值。抗PLA2R抗体的阳性结果有助于确诊特发性膜性肾病，并且可以作为评估疗效和预测疾病复发的生物标志物。

此外，尿蛋白定量分析、血生化检查和肾功能检查也是诊断膜性肾病的重要辅助手段。尿蛋白定量分析可以评估蛋白尿的程度，血生化检查可以了解患者的营养状况和代谢状态，肾功能检查可以评估肾脏的滤过功能。

治疗对策

膜性肾病的治疗需要综合考虑患者的具体情况，包括年龄、肾功能、蛋白尿的程度和患者的整体健康状况。治疗策略包括：

药物治疗

：包括使用免疫抑制剂如环磷酰胺、他克莫司和利妥昔单抗等。这些药物可以抑制免疫反应，减少免疫球蛋白沉积，从而减轻肾小球损伤。环磷酰胺是一种烷化剂，可以抑制B细胞和T细胞的增殖，减少免疫球蛋白的产生。他克莫司是一种钙调磷酸酶抑制剂，可以抑制T细胞的活化和免疫反应。利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，可以特异性地清除产生免疫球蛋白的B细胞。

支持性治疗

：包括控制血压、控制血糖、限制蛋白摄入和使用利尿剂等。这些措施有助于减轻肾脏的负担，延缓肾功能的进一步恶化。控制血压可以减少肾小球内的压力，降低蛋白尿。控制血糖可以减少糖尿病肾病的发生。限制蛋白摄入可以减轻肾脏的滤过负担。利尿剂可以促进水钠排泄，减轻水肿。

生活方式调整

：包括低盐饮食、适量运动和戒烟等。这些健康的生活方式对于控制病情和提高生活质量至关重要。低盐饮食可以降低血压，减轻水肿。适量运动可以改善心血管功能，增强免疫力。戒烟可以减少心血管疾病的风险。

中医药治疗

：中医药在调节机体免疫、改善肾功能方面也显示出一定的疗效。中医药治疗需要根据患者的体质和病情进行个性化调整。常用的中药有黄芪、党参、茯苓等，具有益气健脾、利水渗湿的作用。同时，中药还可以通过调节免疫反应，减少免疫球蛋白沉积，从而减轻肾小球损伤。

个体化治疗与定期随访

由于膜性肾病的病程和治疗反应存在个体差异，因此治疗必须个体化。医生会根据患者的具体情况制定治疗方案，并定期随访以评估治疗效果和调整治疗方案。定期随访包括尿蛋白定量分析、血生化检查

辛广宇

齐齐哈尔医学院附属二院