免疫治疗在胃癌治疗中的角色与进展

胃癌，作为全球范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤之一，其治疗手段不断更新，免疫治疗的出现为患者带来了新的希望。本文旨在探讨免疫治疗在胃癌治疗中的角色及其最新进展。

免疫治疗的原理与作用机制

免疫治疗是一种新型的肿瘤治疗方法，其核心在于激活或增强患者自身的免疫系统，以识别并攻击癌细胞。在胃癌治疗中，免疫治疗主要通过两种方式发挥作用：一是利用免疫检查点抑制剂阻断癌细胞的免疫逃逸机制，恢复T细胞对肿瘤细胞的攻击能力；二是通过细胞免疫疗法，如嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法，直接增强T细胞的抗癌能力。这些治疗手段改变了传统化疗和放疗的模式，为胃癌患者提供了更多的治疗选择。

免疫检查点抑制剂主要针对的是PD-1/PD-L1和CTLA-4信号通路。PD-1（程序性死亡-1）和PD-L1（程序性死亡配体-1）是一对免疫调节分子，它们在调节T细胞活性和抑制过度的免疫反应中起着关键作用。癌细胞可以高表达PD-L1，通过与T细胞上的PD-1结合，抑制T细胞对肿瘤的攻击。免疫检查点抑制剂通过阻断这一通路，恢复T细胞的抗肿瘤活性。CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4）是另一个免疫检查点分子，它在T细胞的激活过程中起到抑制作用。通过阻断CTLA-4，可以增强T细胞的抗肿瘤反应。

CAR-T疗法是一种细胞免疫疗法，通过基因工程改造患者的T细胞，使其表达特定的嵌合抗原受体（CAR），能够特异性识别癌细胞表面的特定抗原。改造后的T细胞被重新输回患者体内，直接攻击癌细胞。这种疗法在血液肿瘤治疗中取得了显著的疗效，而在实体瘤，包括胃癌的治疗中，其研究也在积极进行中。

免疫治疗在胃癌治疗中的应用

免疫治疗在胃癌中的应用主要集中在晚期或转移性胃癌患者。研究表明，部分胃癌患者对免疫治疗有较好的反应，特别是那些肿瘤表达PD-L1蛋白水平较高的患者。免疫治疗可以作为一线或二线治疗方案，或者与传统化疗联合使用，以提高治疗效果。例如，PD-1抑制剂帕博利珠单抗（pembrolizumab）已被批准用于PD-L1阳性的晚期胃癌患者。此外，免疫治疗还可以与其他靶向治疗药物联合使用，以增强治疗效果。

然而，并非所有胃癌患者都适合接受免疫治疗，需要根据患者的肿瘤特征、免疫状态和基因表达等多种因素综合评估。例如，MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）是预测免疫治疗反应的一个重要生物标志物。MSI-H/dMMR胃癌患者对免疫治疗有更高的反应率，因此这一标志物的检测对于指导免疫治疗的决策具有重要意义。

免疫治疗的局限性与挑战

尽管免疫治疗为胃癌患者带来了新的治疗选择，但其局限性和挑战也不容忽视。首先，免疫治疗的响应率相对较低，这意味着并非所有患者都能从治疗中获益。有研究显示，单药免疫检查点抑制剂在胃癌中的客观响应率（ORR）约为10%-20%，而在MSI-H/dMMR胃癌患者中，ORR可达50%以上。因此，如何筛选出对免疫治疗敏感的患者，是当前研究的重点。

其次，免疫治疗可能会引发一系列免疫相关的不良事件，如肺炎、肝炎、肠炎等，需要医生密切监控并及时处理。这些不良事件称为免疫相关不良事件（irAEs），其发生率约为30%-50%，严重不良事件的发生率约为10%-15%。irAEs的发生与免疫治疗的疗效无明显相关性，且难以预测。因此，如何平衡疗效与安全性，是免疫治疗中需要面临的挑战。

此外，免疫治疗的成本较高，可能会给患者带来经济负担。以PD-1抑制剂为例，其年治疗费用可达数十万元人民币，对于许多患者而言是一笔不小的开支。因此，如何降低免疫治疗的成本，提高其可及性，也是未来需要解决的问题。

免疫治疗的未来展望

随着研究的深入，免疫治疗在胃癌治疗中的潜力逐渐被挖掘。未来的研究方向包括：

探索更精准的生物标志物以预测免疫治疗的响应。除了PD-L1和MSI-H/dMMR外，肿瘤突变负荷（TMB）、肿瘤免疫微环境（TIME）等也是潜在的预测标志物。通过多维度、多层次的标志物检测，可以更精准地筛选出对免疫治疗敏感的患者。

开发新的免疫治疗药物和联合治疗方案以提高治疗效果。除了PD-1/PD

张驰

沧州市人民医院本部