广泛性小细胞肺癌一线治疗方案如何选择？

广泛期小细胞肺癌一线治疗方案选择

小细胞肺癌是一种侵袭性极强的神经内分泌肿瘤，因其倍增时间短、转移早、预后差而备受关注。根据肿瘤的局限程度，小细胞肺癌可分为局限期和广泛期。其中，广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）约占所有SCLC病例的百分之六十到百分之七十，其特点是肿瘤已超出单侧胸腔，包括远处转移，治疗难度显著增加。近年来，随着免疫检查点抑制剂的问世，ES-SCLC的一线治疗格局发生了革命性变化。本文旨在探讨ES-SCLC一线治疗方案的选择，重点关注免疫检查点抑制剂的应用及其联合方案，以期为临床医师提供参考。

一、ES-SCLC的治疗现状

在免疫治疗时代到来之前，依托泊苷联合铂类化疗（EP方案）一直是ES-SCLC的标准一线治疗方案。尽管该方案在短期内能使大部分患者获益，但疾病进展迅速，中位总生存期（OS）仅为九到十一个月。长期生存率极低，五年生存率不足百分之五。

二、免疫检查点抑制剂的崛起

免疫检查点抑制剂通过阻断肿瘤细胞的免疫逃逸机制，重新激活患者自身的免疫系统，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的。目前，获批用于ES-SCLC一线治疗的免疫检查点抑制剂主要有PD-L1抑制剂阿替利珠单抗和度伐利尤单抗。

阿替利珠单抗：多项临床研究证实，阿替利珠单抗联合EP方案能显著延长ES-SCLC患者的OS。例如，IMpower133研究显示，阿替利珠单抗联合EP方案相比单纯EP方案，中位OS延长近两个月，一年生存率显著提高。

度伐利尤单抗：CASPIAN研究表明，度伐利尤单抗联合EP方案同样能显著改善ES-SCLC患者的生存。与单纯化疗相比，度伐利尤单抗联合化疗显著降低了死亡风险，并延长了患者的生存时间。

三、免疫联合方案的选择

在选择ES-SCLC一线治疗方案时，应充分考虑患者的身体状况、肿瘤负荷、合并疾病以及既往治疗史等因素。目前，推荐的免疫联合方案包括：

阿替利珠单抗联合依托泊苷和铂类（卡铂或顺铂）：该方案是基于IMpower133研究结果的推荐方案，适用于ECOG PS评分良好、无明显禁忌证的患者。

度伐利尤单抗联合依托泊苷和铂类（卡铂或顺铂）：该方案是基于CASPIAN研究结果的推荐方案，同样适用于身体状况较好的患者。

在选择铂类药物时，卡铂因其毒性相对较低，在临床实践中应用更为广泛。对于不适合接受铂类化疗的患者，可考虑其他化疗方案联合免疫治疗，但需谨慎评估疗效和安全性。

四、免疫治疗相关不良反应及处理

免疫检查点抑制剂在提高疗效的同时，也可能引起免疫相关不良反应（irAEs）。irAEs可累及全身各个系统，常见的不良反应包括肺炎、肝炎、结肠炎、内分泌功能障碍等。

临床医师应密切关注患者在治疗过程中出现的不良反应，一旦发生，应及时采取相应的处理措施。对于轻度irAEs，可采取对症治疗；对于重度irAEs，则需及时使用激素或其他免疫抑制剂。此外，还应注意排除感染等其他原因引起的不良反应。

五、特殊人群的治疗考虑

老年患者：老年ES-SCLC患者的身体状况往往较差，对化疗的耐受性较低。在选择治疗方案时，应充分评估患者的器官功能和合并疾病，谨慎选择化疗药物和剂量。免疫联合方案可能更适合老年患者，但需密切监测不良反应。

脑转移患者：ES-SCLC患者常伴有脑转移，预后较差。对于脑转移患者，应积极进行局部治疗，如全脑放疗或立体定向放疗。免疫治疗在脑转移患者中的疗效尚不明确，但有研究显示，免疫联合方案可能对部分患者有效。

六、总结与展望

免疫检查点抑制剂的出现显著改善了ES-SCLC患者的生存。阿替利珠单抗和度伐利尤单抗联合EP方案已成为ES-SCLC一线治疗的新标准。然而，免疫治疗并非对所有患者都有效，仍有部分患者无法从中获益。未来，我们需要进一步探索ES-SCLC的分子机制，寻找新的治疗靶点，开发更有效的治疗策略。同时，还应加强对免疫治疗相关不良反应的认识和管理，以提高患者的生存质量。

吕景阳

广宗县医院