免疫相关性肺炎治疗要点

免疫相关性肺炎治疗要点

随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在实体肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）是常见的免疫治疗相关肺毒性，也是引起免疫检查点抑制剂相关死亡的重要原因之一。本文将深入探讨免疫相关性肺炎的诊断、评估和治疗策略，旨在为临床实践提供指导。

一、免疫相关性肺炎的识别与诊断

免疫相关性肺炎的诊断并非易事，需要综合考虑临床表现、影像学特征以及排除其他可能的病因。患者通常表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状，部分患者可能出现发热。影像学检查如胸部X线或CT扫描，常可见磨玻璃影、实变、间质性改变等。然而，这些影像学表现并非免疫相关性肺炎所特有，感染、肺水肿、肿瘤进展等也可能导致类似的影像学改变。

因此，在诊断免疫相关性肺炎时，需要仔细询问患者的用药史，特别是免疫检查点抑制剂的使用情况。同时，应积极排除感染等其他可能的原因。支气管镜检查及肺泡灌洗有助于鉴别诊断，但并非所有患者都适用。对于高度怀疑免疫相关性肺炎的患者，应尽早开始经验性治疗。

二、免疫相关性肺炎的严重程度评估

免疫相关性肺炎的严重程度分级对于指导治疗至关重要。根据常见不良反应评价标准（CTCAE），免疫相关性肺炎可分为 grade 1-5 级。

grade 1 级：无症状或仅有轻微症状，无需特殊干预。

grade 2 级：有症状，但日常活动不受影响，可考虑暂停免疫治疗，并给予对症处理。

grade 3 级：症状明显，影响日常活动，需要住院治疗，并开始使用糖皮质激素。

grade 4 级：危及生命，需要紧急处理，包括大剂量糖皮质激素冲击治疗，甚至呼吸支持。

grade 5 级：死亡。

在评估免疫相关性肺炎的严重程度时，需要综合考虑患者的临床症状、影像学表现以及氧合情况。对于 grade 3 级及以上的患者，应及时转入ICU进行监护和治疗。

三、免疫相关性肺炎的治疗策略

免疫相关性肺炎的治疗目标是控制炎症反应，减轻肺损伤，并尽可能恢复患者的肺功能。治疗策略主要包括以下几个方面：

暂停或终止免疫治疗：对于 grade 2 级及以上的患者，应暂停免疫治疗，直至症状缓解至 grade 1 级或以下。对于 grade 3-4 级的患者，应永久终止免疫治疗。

糖皮质激素治疗：糖皮质激素是治疗免疫相关性肺炎的首选药物。对于 grade 2 级的患者，可考虑口服泼尼松 0.5-1 mg/kg/日。对于 grade 3-4 级的患者，应静脉使用甲泼尼龙 1-2 mg/kg/日，疗程根据病情而定。在症状缓解后，逐渐减量至停药。

免疫抑制剂治疗：对于糖皮质激素治疗效果不佳或需要长期使用糖皮质激素的患者，可考虑加用其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、英夫利西单抗等。但需注意，这些药物可能增加感染的风险。

对症支持治疗：包括氧疗、机械通气、祛痰、镇咳等。对于合并感染的患者，应积极抗感染治疗。

其他治疗：有研究表明，血浆置换、静脉注射免疫球蛋白等可能对部分患者有效，但仍需更多临床证据支持。

四、特殊情况的处理

无症状性免疫相关性肺炎：部分患者可能在影像学检查中发现肺部异常，但无任何临床症状。对于此类患者，应密切观察病情变化，定期复查影像学。如病情进展，应及时开始治疗。

免疫相关性肺炎复发：部分患者在糖皮质激素减量或停药后可能出现免疫相关性肺炎复发。对于此类患者，应重新开始糖皮质激素治疗，并延长疗程。

免疫相关性肺炎与其他免疫相关不良反应同时发生：免疫检查点抑制剂可能引起多种免疫相关不良反应，如肝炎、结肠炎、甲状腺炎等。对于同时发生多种免疫相关不良反应的患者，应综合评估病情，制定个体化的治疗方案。

五、总结与展望

免疫相关性肺炎是免疫检查点抑制剂治疗中不容忽视的不良反应。早期识别、准确评估和及时治疗是改善患者预后的关键。随着对免疫相关性肺炎认识的不断深入，新的治疗方法和药物将不断涌现。我们期待未来能有更多研究，为免疫相关性肺炎的治疗提供更有效的策略。

陈保荣

广州医科大学附属第一医院海印院区