肺癌的免疫治疗方案适用于哪些人群？

肺癌的免疫治疗方案适用于哪些人群？

在探讨肺癌的治疗策略时，免疫治疗已成为一种备受瞩目的方法。然而，免疫治疗并非适用于所有肺癌患者。其适用人群需要结合病理类型、分期、生物标志物状态以及个体的耐受性进行综合判断。本文将详细阐述肺癌免疫治疗方案的核心适用人群。

一、按病理类型区分

非小细胞肺癌（NSCLC）：

无驱动基因突变的晚期患者：这类患者约占NSCLC的百分之六十，免疫治疗是其主要选择。

PD-L1高表达者（TPS大于等于百分之五十）：单药免疫治疗（如帕博利珠单抗）通常能取得显著疗效。

PD-L1低表达或阴性者：这类患者通常需要联合化疗（如信迪利单抗联合铂类药物）或抗血管生成药物（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）进行治疗。

可手术的早期或局部晚期患者（如IB期肿瘤大于等于四厘米、II-III期）：术前新辅助免疫联合化疗或术后辅助免疫治疗可有效降低复发率。

不可手术的III期患者：同步放化疗后，使用度伐利尤单抗进行巩固治疗。

小细胞肺癌（SCLC）：

广泛期（晚期转移）患者：一线治疗需要免疫治疗联合化疗，如阿替利珠单抗或度伐利尤单抗联合EP方案。

局限期患者：同步放化疗后，部分患者可尝试免疫巩固治疗，但需严格评估。

二、按生物标志物筛选

PD-L1表达阳性：

TPS大于等于百分之一的患者即可从免疫联合治疗中获益，TPS大于等于百分之五十的患者单药治疗效果更佳。

高肿瘤突变负荷（TMB大于等于每兆碱基十个突变）：

这类患者对免疫治疗的响应率更高，尤其适用于无明确靶点的患者。

微卫星高度不稳定（MSI-H/dMMR）：

虽然这种情况在肺癌中较为罕见（约百分之一到百分之二），但此类患者对免疫单药治疗的疗效显著。

三、特殊人群注意事项

老年患者（大于等于六十五岁）：

若体能状态良好（ECOG评分为零到一分），可耐受免疫联合化疗；体弱患者优先考虑单药治疗或低剂量联合治疗。

肝肾功能不全者：

轻度肝损伤患者可正常用药，中重度患者需要调整剂量或避免使用具有肾毒性的药物（如顺铂）。

脑转移患者：

若脑转移病情稳定（无明显症状或已通过放疗控制），可谨慎使用免疫治疗，因为部分药物可以透过血脑屏障。

四、不适用人群

驱动基因阳性患者（如EGFR突变、ALK融合）：

这类患者应优先选择靶向治疗，耐药后若转为阴性，可再考虑免疫治疗。

严重自身免疫性疾病患者（如活动性类风湿关节炎、克罗恩病）：

免疫相关毒性风险显著增加，需要专科医生评估后慎用。

器官移植术后患者：

免疫抑制可能导致移植排斥反应，应避免使用免疫治疗。

体能状态差（ECOG评分大于等于二分）：

这类患者通常无法耐受治疗副作用，应优先考虑支持治疗。

五、疗效预测与动态评估

治疗前：需要通过PD-L1、TMB检测筛选优势人群，避免盲目用药。

治疗中：每六到八周进行胸部CT评估疗效，若出现“假性进展”（治疗初期肿瘤暂时增大，实为免疫细胞浸润），需要与真性进展进行鉴别。

总结：免疫治疗并非“万能药”，需要严格遵循个体化精准治疗原则，在肿瘤专科医生的指导下制定方案，治疗前后均需全面评估生物标志物和身体状态。

刘建

济宁医学院附属医院