G3及以上免疫不良反应的肝癌患者处理方案

肝癌，作为全球常见的恶性肿瘤之一，其治疗手段不断推陈出新。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中的应用日益广泛，但随之而来的是一系列免疫相关不良反应（irAEs）的管理问题。本文将详细阐述G3及以上免疫不良反应的肝癌患者处理方案，帮助医务工作者和患者更好地理解和应对这些不良反应。

一、肝功能不全患者的管理

肝癌患者在接受ICIs治疗前，应评估肝功能状态。对于肝功能异常的患者，首要任务是识别导致肝功能异常的原因，如病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。在积极治疗病因后，肝功能需恢复至总胆红素（TBil）低于正常值上限的1.5倍，丙氨酸转氨酶（ALT）/天门冬氨酸转氨酶（AST）低于正常值上限的3倍，方可行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，可通过经皮胆道引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待肝功能恢复至上述标准后再考虑ICIs治疗。

二、甲减患者的管理

甲减患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，应每周复查2至6次甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

三、HBV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗-HBc和HBV-DNA。对于HBV-DNA阳性患者，需应用抗病毒药物降低病毒载量至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL尚未使用抗病毒治疗的患者，应在ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

四、HCV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。可选择泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b型感染者，也可选择索磷布韦雷迪帕韦或艾尔巴韦格拉瑞韦。

五、常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAE称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随其他消化道症状，如食欲减退、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。影像学检查无特征性表现，但可排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致肝功能异常。

六、irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6至8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

七、随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1至3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。通过上述管理要点，我们能够更好地理解肝癌患者免疫不良反应的处理方案，为患者提供更安全、更有效的治疗选择。

黄顺才

中南大学湘雅二医院