慢性淋巴细胞白血病分期治疗：分型差异的临床指导

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种起源于淋巴细胞的B细胞克隆性增生性恶性肿瘤，主要表现为外周血中成熟小淋巴细胞的增多。CLL发病隐匿，进展缓慢，多见于老年人。由于CLL异质性较大，不同患者的临床表现和预后差异明显，因此分期治疗具有重要意义。本文将从CLL的分型、分期和个体化治疗策略等方面进行阐述，以期为临床提供指导。

CLL的分型

CLL的分型主要依据免疫表型、细胞遗传学和分子生物学特征。根据细胞表面标志物CD5的表达，CLL可分为B-CLL（B细胞型CLL）和T-CLL（T细胞型CLL）。B-CLL占95%以上，而T-CLL较为罕见。B-CLL可进一步分为B-CLL/IgHV突变型和B-CLL/IgHV未突变型。IgHV突变型预后较好，未突变型预后较差。

细胞遗传学检测是CLL预后的重要指标，常见的染色体异常包括13q-、11q-、17p-等。13q-是最常见的细胞遗传学异常，与预后良好相关；11q-和17p-是不良预后因素，与侵袭性病程和短生存期相关。

分子生物学检测有助于进一步细化CLL的分型。TP53基因突变、NOTCH1基因突变、SF3B1基因突变等与CLL的疾病进展和预后密切相关。

CLL的分期

CLL的分期主要依据临床表现和实验室检查结果。常用的分期系统包括Rai分期和Binet分期。

Rai分期主要根据外周血和骨髓中淋巴细胞的增多程度、淋巴结、肝脾肿大情况分为5期。Rai 0期无淋巴结肿大；Rai I期有淋巴结肿大；Rai II期有肝脾肿大；Rai III期有贫血；Rai IV期有血小板减少。

Binet分期主要根据外周血淋巴细胞计数、淋巴结肿大范围分为3期。Binet A期外周血淋巴细胞<10×10^9/L，无淋巴结肿大；Binet B期外周血淋巴细胞10-100×10^9/L；Binet C期外周血淋巴细胞>100×10^9/L，或有淋巴结肿大。

CLL分期治疗策略

无症状CLL：对于无症状的CLL患者，尤其是早期CLL患者，可采取观察等待策略，定期随访，直至出现治疗指征。

有症状CLL：对于有症状的CLL患者，需要进行积极的治疗。治疗的目标是控制疾病进展，改善症状，提高生活质量。常用的治疗手段包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。具体治疗方案需根据患者的分型、分期、年龄、合并症等因素综合评估。

高危CLL：对于具有不良预后因素的高危CLL患者，如p53基因突变、17p-等，需要更加积极的治疗策略。可考虑使用新型靶向药物，如BTK抑制剂、Bcl-2抑制剂等，以期获得更好的疗效和更长的生存期。

复发难治CLL：对于复发难治的CLL患者，可考虑进行异基因造血干细胞移植，以期获得根治。但需严格评估患者的年龄、合并症等因素，权衡移植的风险和获益。

总之，CLL是一种异质性较大的疾病，需要根据患者的分型、分期、临床表现等因素制定个体化的治疗方案。随着对CLL发病机制的深入研究和新型治疗药物的不断涌现，相信CLL患者的预后将得到进一步改善。

方志刚

中山大学附属第三医院