免疫检查点抑制剂引起的肝炎：诊断与管理

近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中扮演着越来越重要的角色。然而，伴随治疗而来的是一系列免疫相关不良反应（irAEs），特别是免疫介导的肝炎（IMH）。本文将详述肝癌患者在接受ICIs治疗时，如何诊断和处理这些不良反应，以确保治疗的安全性和有效性。

肝功能不全患者的管理：

对于就诊时已存在肝功能异常的肝癌患者，首要任务是识别导致肝功能异常的原因。可能的原因包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。在积极治疗这些病因后，肝功能需恢复至总胆红素（TBil）低于正常值上限的1.5倍，以及谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）低于正常值上限的3倍，方可行ICIs治疗。

甲减患者的管理：

对于甲减患者，需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，应每周复查甲状腺功能2至6次，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

HBV感染患者的管理：

所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需应用抗病毒药物如恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦，以降低病毒载量至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始ICIs治疗。

HCV感染患者的管理：

所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。治疗方案可选择泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦等。

常见临床表现及管理：

ICIs引起的肝脏irAEs称为IMH，其诊断主要依赖实验室检查。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随其他消化道症状，如食欲减退、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs处理原则：

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段。在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6至8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测：

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1至3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，对于肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这不仅需要医疗团队的专业知识和经验，也需要患者的积极配合和理解。通过综合管理，我们能够更好地控制肝癌的进展，提高患者的生存质量和生存期。

赵昆

广西医科大学第一附属医院