膜性肾病的治疗与管理

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是一种常见的肾小球疾病，其特征是肾小球毛细血管壁的增厚和免疫复合物的沉积。本文将详细解释膜性肾病的病理机制、临床表现、诊断方法和治疗管理策略，以帮助患者和医疗专业人员更好地理解这一疾病，并制定有效的治疗计划。

一、病理机制

膜性肾病的发病机制主要涉及免疫反应异常。在病理状态下，抗体与自身抗原结合形成免疫复合物，并沉积在肾小球的基底膜上。这些免疫复合物激活补体系统，导致炎症反应和基底膜的损伤，最终引起肾小球滤过功能的改变，表现为蛋白尿。具体来说，免疫复合物的沉积可能导致肾小球滤过膜的电荷屏障和大小屏障受损，使得大分子蛋白质如白蛋白能够通过肾小球滤过膜进入尿液，形成蛋白尿。

二、临床表现

膜性肾病患者的主要临床表现是蛋白尿，这可能从轻微到重度不等，严重时甚至出现肾病综合征，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。部分患者可能伴有高血压和肾功能不全。蛋白尿是膜性肾病的标志性症状，其程度与疾病的严重性和预后密切相关。低蛋白血症是由于大量白蛋白从尿液中丢失导致的，这会导致血浆胶体渗透压下降，引发水肿。高脂血症与脂蛋白代谢紊乱有关，是膜性肾病患者常见的代谢异常。

三、诊断方法

1.

尿液检查

：蛋白尿是膜性肾病的典型表现，通过尿液检查可以初步判断。尿蛋白定量（UPCR）是评估蛋白尿程度的重要指标，一般认为UPCR≥300mg/g为大量蛋白尿。 2.

血液检查

：血浆白蛋白降低和胆固醇升高也是诊断膜性肾病的重要依据。血浆白蛋白<30g/L可诊断为低蛋白血症，总胆固醇>5.7mmol/L提示高血症脂。 3.

肾活检

：通过肾活检可以观察到肾小球基底膜的免疫复合物沉积，这是确诊膜性肾病的关键。光镜下可见肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，电镜下可见基底膜上免疫复合物沉积形成的电子致密沉积物（ECD）。 4.

免疫学检查

：检测抗磷脂酶A2受体抗体有助于诊断原发性膜性肾病。抗PLA2R抗体阳性支持原发性MN的诊断，而抗THSD7A抗体阳性则提示继发性MN。 5.

影像学检查

：肾脏B超可了解肾脏的形态和结构，排除肾结石、肾囊肿等其他肾脏疾病。

四、治疗管理

1.

药物治疗

：常用药物包括免疫抑制剂（如环磷酰胺、泼尼松）和钙通道阻滞剂（如他克莫司）。这些药物可以抑制免疫反应，减少蛋白尿，延缓肾功能的进展。环磷酰胺和泼尼松是经典的免疫抑制治疗方案，通过抑制T细胞和B细胞的活化，减少免疫复合物的产生。他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，可以抑制T细胞活化和炎症反应。除了上述药物，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也是常用药物，通过降低肾小球内压，减少蛋白尿。 2.

支持治疗

：对于水肿明显的患者，可以使用利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪等，以减少水肿，改善症状。对于高脂血症患者，需要调节血脂，可使用他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀等。此外，补充白蛋白、低分子肝素抗凝等也是重要的支持治疗措施。 3.

生活方式调整

：建议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量控制在3-5g以内，以减轻水肿和降低血压。控制血压在140/90mmHg以下，可使用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等药物。避免过度劳累和感染，保持良好的生活习惯，有助于提高机体免疫力，减少疾病的复发和加重。 4.

定期监测

：定期进行尿蛋白定量、肾功能（血肌酐、eGFR）和血压监测，及时调整治疗方案。一般建议每3个月复查一次，如病情稳定，可延长至每半年复查一次。对于使用免疫抑制剂的患者，还需要定期监测血常规、肝功能、免疫球蛋白等指标，以评估药物的疗效和副作用。

五、预后

膜性肾病的预后因个体差异而异。部分患者经过治疗后尿蛋白减少，肾功能稳定，预后较好

郑设锋

瑞安市人民医院万松院区