肝脏不良反应的管理：肝癌患者的监测与评估

肝癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其治疗手段不断进步，尤其在免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用上取得了显著进展。然而，随着治疗手段的多样化，患者在接受治疗过程中可能会出现多种不良反应，对这些不良反应的有效管理至关重要。本文将依据《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》等资料，对肝癌患者的肝脏不良反应管理进行详细阐述。

一、肝脏不良反应管理

肝脏不良反应是肝癌患者在接受ICIs治疗时常见的问题，因此，对肝功能的监测与评估显得尤为重要。定期监测肝功能指标，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素等，对于及时发现肝脏不良反应具有指导意义。对于出现肝功能异常的患者，需要进一步排查是否存在病毒性肝炎、药物性肝损伤或其他原因，以便采取相应的治疗措施。

1. 监测与评估：

- 定期监测肝功能指标，及时发现异常。 - 对于异常结果，需进一步排查可能的原因。

2. 分级处理：

- **1-2级肝炎：**患者可以继续治疗，但需密切监测肝功能的变化。 - **3级及以上肝炎：**应暂停ICIs治疗，并给予全身糖皮质激素治疗，例如泼尼松1mg/kg·d，直至病情缓解至1级或基线水平后逐步减量。若怀疑感染，则需联用经验性抗感染治疗。

二、胃肠道不良反应管理

胃肠道不良反应，如腹泻和结肠炎，也是肝癌患者在接受ICIs治疗时可能遇到的问题。对于不同级别的腹泻和结肠炎，应采取不同的管理措施。

**1-2级腹泻：**增加口服补液盐，避免乳制品及高纤维食物；必要时使用洛哌丁胺止泻。

**3级及以上腹泻或结肠炎：**立即停用ICIs，住院治疗并启动类固醇治疗，如泼尼松2mg/kg·d，持续至少6周。如果症状无改善，考虑加用其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗。

三、皮肤不良反应管理

皮肤不良反应，包括轻度皮疹和中重度皮疹或Stevens-Johnson综合征，需要不同的处理方法。

**轻度皮疹：**局部应用类固醇药膏，保持皮肤清洁干燥。

**中重度皮疹或Stevens-Johnson综合征：**停止ICIs治疗，住院接受系统性类固醇治疗和支持疗法。

四、内分泌系统不良反应管理

内分泌系统不良反应，如甲状腺功能异常、垂体炎或肾上腺功能不全，需要定期检测甲状腺功能，并根据结果调整左旋甲状腺素剂量。对于垂体炎或肾上腺功能不全，需要补充相应激素替代治疗，并密切监测生命体征。

五、肺部不良反应管理

肺部不良反应，尤其是肺炎，需要一旦怀疑为免疫相关肺炎，立即停药并行胸部CT检查以确认诊断。采用高剂量类固醇冲击治疗，如甲泼尼龙250-500mg/d，连续3天，随后逐渐减量。必要时联合抗生素预防继发感染。

六、肾脏不良反应管理

肾脏不良反应，如急性肾损伤，需要根据肾功能损害程度采取不同措施，从密切监测到永久停药不等。对于2级及以上肾毒性，建议请肾内科会诊并考虑肾脏活检明确病因。

七、血液系统不良反应管理

血液系统不良反应，如血细胞减少症，需要关注红细胞、白细胞、血小板计数的变化趋势，必要时输注成分血或使用生长因子支持治疗。

总之，在管理肝癌患者接受ICIs治疗期间发生的不良反应时，必须遵循“早发现、早干预”的原则，确保患者安全有效地完成治疗。此外，多学科团队协作也是提高管理水平的重要手段之一。对于ICIs联合抗血管生成靶向药物治疗的不良反应，应依据具体情况进行个体化处理。肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理的专家共识提供了一套标准化的处理流程，有助于指导临床实践。对于晚期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，以提高生活质量和延长生存期。

冯磊

湖南省中医药研究院附属医院