肝癌治疗中的免疫检查点抑制剂不良反应及应对策略

肝癌，作为全球范围内的重大健康威胁之一，其治疗手段不断进步，其中免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中占据了重要地位。然而，ICIs的使用也可能伴随着一系列不良反应，需要通过个体化的治疗管理来降低患者的风险。本文将根据《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》等资料，详细阐述ICIs治疗中可能出现的不良反应及其管理策略。

一、肝脏不良反应管理

肝脏不良反应是ICIs治疗过程中较为常见的问题。监测与评估是管理肝脏不良反应的第一步，需要定期监测肝功能指标，如丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）和胆红素等。对于肝功能异常的患者，还需排查病毒性肝炎、药物性肝损伤等其他可能的原因。

1-2级肝炎

：患者可以继续接受ICIs治疗，但需密切监测肝功能的变化。

3级及以上肝炎

：应立即暂停ICIs治疗，并给予全身糖皮质激素治疗，例如泼尼松1mg/kg·d，直至病情缓解至1级或基线水平后逐步减量。若怀疑感染，还需联用经验性抗感染治疗。

二、胃肠道不良反应管理

腹泻和结肠炎是ICIs治疗中常见的胃肠道不良反应。

1-2级腹泻

：应增加口服补液盐，避免乳制品及高纤维食物，并在必要时使用洛哌丁胺止泻。

3级及以上腹泻或结肠炎

：应立即停用ICIs，并住院治疗，启动类固醇治疗如泼尼松2mg/kg·d，持续至少6周。若症状无改善，考虑加用其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗。

三、皮肤不良反应管理

皮肤不良反应包括轻度皮疹和中重度皮疹或Stevens-Johnson综合征。

轻度皮疹

：可局部应用类固醇药膏，并保持皮肤清洁干燥。

中重度皮疹或Stevens-Johnson综合征

：需停止ICIs治疗，住院接受系统性类固醇治疗和支持疗法。

四、内分泌系统不良反应管理

内分泌系统不良反应包括甲状腺功能异常、垂体炎或肾上腺功能不全。

甲状腺功能异常

：需要定期检测甲状腺功能，并根据结果调整左旋甲状腺素剂量。

垂体炎或肾上腺功能不全

：需补充相应激素替代治疗，并密切监测生命体征。

五、肺部不良反应管理

免疫相关肺炎是ICIs治疗中较为严重的肺部不良反应。

肺炎

：一旦怀疑，应立即停药并进行胸部CT检查以确认诊断，采用高剂量类固醇冲击治疗，如甲泼尼龙250-500mg/d，连续3天，随后逐渐减量。必要时联合抗生素预防继发感染。

六、肾脏不良反应管理

急性肾损伤的管理需要根据肾功能损害程度采取不同措施。

对于2级及以上肾毒性，建议请肾内科会诊并考虑肾脏活检明确病因。

七、血液系统不良反应管理

血细胞减少症的管理需关注红细胞、白细胞、血小板计数的变化趋势，并在必要时输注成分血或使用生长因子支持治疗。

总之，在管理肝癌患者接受ICIs治疗期间发生的不良反应时，必须遵循“早发现、早干预”的原则，确保患者安全有效地完成治疗。此外，多学科团队协作也是提高管理水平的重要手段之一。针对ICIs联合抗血管生成靶向药物治疗的不良反应，应根据具体的不良反应类型和严重程度进行个体化处理。对于晚期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，包括症状管理、营养支持、心理支持等，以提高患者的生活质量和生存期。

唐银河

温州医科大学附属第一医院南白象新院区