肝癌免疫治疗中肝功能不全的处理要点

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗方式正逐渐多样化，其中免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用为肝癌患者提供了新的治疗选择。然而，ICIs的使用过程中可能伴随免疫相关不良反应（irAEs），特别是肝功能不全的患者，其管理尤为重要。本文将详细阐述肝癌患者在接受ICIs治疗时肝功能不全的处理要点。

1. 肝功能不全患者的管理

肝功能不全的患者在接受ICIs治疗前，必须进行详细的肝功能评估。对于已存在肝功能异常的患者，首要任务是识别并针对导致肝功能异常的原因进行治疗，如病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。待肝功能恢复至总胆红素（TBil）低于正常值上限的1.5倍，以及丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST）低于正常值上限的3倍后，方可考虑进行ICIs治疗。

对于梗阻性黄疸的患者，可以通过经皮肝胆道引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻。同样，在TBil和ALT/AST达到上述标准后，才考虑进行ICIs治疗。

2. 甲减患者的管理

甲减患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，患者需每周复查甲状腺功能2至6次，监测促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4），并根据症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素的剂量。

3. HBV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗-HBc和HBV-DNA。阳性患者需使用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦等抗病毒药物，将病毒载量降至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL尚未使用抗病毒治疗的患者，应在ICIs治疗前1周或同时开始抗病毒治疗。

4. HCV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎的治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。可选择泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b型感染者，也可选择索磷布韦雷迪帕韦或艾尔巴韦格拉瑞韦。

5. 常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性临床表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随消化道症状，如食欲减退、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。影像学检查无特征性表现，但可排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致肝功能异常。

6. irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6至8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

7. 随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1至3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。通过细致的管理，可以提高肝癌患者的生活质量，并可能改善预后。

王继军

甘肃省肿瘤医院