肝癌患者免疫治疗期间的肝功能监测与随访

肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，其治疗手段日益多样化，其中免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）作为一种新兴的治疗方式，因其在部分患者中显示出较好的疗效而受到广泛关注。然而，ICIs治疗过程中可能伴随一系列免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs），这对患者的肝功能监测与随访提出了更高的要求。本文将详细探讨肝癌患者在接受ICIs治疗期间的肝功能监测与随访的重要性及其管理策略。

一、肝功能不全患者的管理

对于就诊时已存在肝功能异常的肝癌患者，首要任务是识别肝功能异常的原因。常见的原因包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。在积极治疗并控制病因后，需待肝功能恢复至总胆红素（TBil）低于正常值上限的1.5倍，丙氨酸转氨酶（ALT）/天冬氨酸转氨酶（AST）低于正常值上限的3倍后，方可考虑进行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过经皮经肝胆管引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标达到上述标准后，再考虑ICIs治疗。

二、甲减患者的管理

甲状腺功能减退（甲减）患者在ICIs治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，患者需每周复查甲状腺功能2至6次，监测促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4），并结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素的用药剂量。

三、HBV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗-HBc和HBV-DNA。对于HBV阳性患者，需应用抗病毒药物将病毒载量降低至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL尚未使用抗病毒治疗的患者，应在ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行预防性治疗。

四、HCV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（Direct Acting Antivirals, DAAs）治疗12周。治疗药物可选择泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b型感染者，也可选择索磷布韦雷迪帕韦或艾尔巴韦格拉瑞韦。

五、常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（Immune Mediated Hepatitis, IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。影像学检查无特征性表现，但可排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致肝功能异常。

六、irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

七、随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。通过严格的肝功能监测与合理的随访管理，可以最大程度地减少ICIs治疗带来的风险，提高患者的生活质量和生存率。

朱小草

洛阳市中心医院