膜性肾病怎么用药

膜性肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，其特征是肾小球基底膜的病理改变，导致大量蛋白尿、水肿、高脂血症等症状。本文旨在介绍膜性肾病的疾病原理及药物治疗原则。

疾病原理

膜性肾病的病理生理机制主要涉及免疫系统的异常激活和炎症反应。正常情况下，免疫系统能够识别并清除外来病原体，但在膜性肾病中，免疫系统错误地攻击肾小球基底膜，导致其损伤。这种损伤使得肾小球滤过膜的孔隙增大，大量蛋白质尤其是白蛋白从血液中漏出，形成蛋白尿。随着病情进展，肾小管对这些漏出的蛋白质处理不过来，导致肾小管损伤和纤维化，最终可能发展为肾功能衰竭。

肾小球基底膜的损伤还可能导致其他病理变化，包括足细胞的损伤和肾小球毛细血管壁的增厚。这些变化进一步影响肾小球的滤过功能，加剧蛋白尿和肾功能的损害。此外，膜性肾病还可能与多种自身抗体相关，这些抗体能够特异性地识别并结合肾小球基底膜的特定成分，进一步加剧肾脏损伤。

药物治疗原则

糖皮质激素和免疫抑制剂

：这是膜性肾病治疗的基石。糖皮质激素，如泼尼松，能够抑制免疫系统的过度反应，减少炎症，从而降低蛋白尿。泼尼松通过抑制炎症细胞因子的产生和炎症细胞的浸润，减轻肾小球的炎症反应。免疫抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司等，可以进一步抑制免疫细胞的活性，减少对肾小球的损害。环磷酰胺作为一种烷化剂，能够抑制B细胞和T细胞的增殖，减少自身抗体的产生。他克莫司作为一种钙调磷酸酶抑制剂，能够抑制T细胞的活化和增殖，减轻免疫介导的肾脏损伤。

抗凝治疗

：由于膜性肾病患者常有高凝状态，易发生血栓形成，因此需要进行抗凝治疗以预防血栓并发症。常用的抗凝药物包括低分子肝素和华法林。低分子肝素能够抑制凝血因子的活性，减少血栓的形成。华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，发挥抗凝作用。在膜性肾病患者中，抗凝治疗可以显著降低血栓栓塞事件的风险，改善预后。

降脂治疗

：膜性肾病患者常伴有高脂血症，降脂药物如他汀类药物可以减少心血管并发症的风险。他汀类药物通过抑制胆固醇合成的关键酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇的合成，降低血脂水平。此外，他汀类药物还具有抗炎、抗氧化、抗血栓等多重作用，可以减轻动脉粥样，硬化降低心血管事件的风险。

利尿剂

：对于水肿明显的患者，利尿剂可以帮助排除体内多余水分，减轻水肿。常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、袢利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂（如螺内酯）。噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小管的Na+-Cl-共转运体，减少钠和氯的重吸收，增加尿量。袢利尿剂通过抑制髓袢升支的Na+-K+-2Cl-共转运体，减少钠、钾和氯的重吸收，发挥强大的利尿作用。保钾利尿剂通过抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换，减少钠的重吸收，增加钾的排泄，发挥利尿作用。利尿剂的选择需要根据患者的具体情况，如肾功能、电解质水平等进行个体化调整。

ACE抑制剂和ARB类药物

：这些药物通过降低血管紧张素II的水平，减少蛋白尿，保护肾功能。血管紧张素II是一种强烈的血管收缩剂，能够刺激醛固酮的分泌，增加钠和水的重吸收，导致血压升高和蛋白尿。ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II的生成，发挥降压和减少蛋白尿的作用。ARB类药物通过阻断血管紧张素II的受体，直接抑制血管紧张素II的效应，发挥降压和减少蛋白尿的作用。在膜性肾病患者中，ACE抑制剂和ARB类药物可以显著减少蛋白尿，延缓肾功能的进展。

支持性治疗

：包括营养支持、控制血压和血糖等，以减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化。对于膜性肾病患者，合理的营养支持非常重要，需要控制蛋白质的摄入，避免加重肾脏的负担。同时，需要严格控制血压和血糖，以减轻肾脏的损伤。常用的降压药物包括钙通道

王旭亮

浙江大学医学院附属第一医院余杭院区