免疫相关不良反应的处理原则与激素治疗

肝癌是一种全球范围内常见的恶性肿瘤，其治疗手段日益多样化，其中免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用为肝癌患者带来了新的治疗希望。然而，ICIs治疗过程中可能伴随免疫相关不良反应（irAEs），这些不良反应的管理对于确保治疗的安全性和有效性至关重要。本文将详细探讨irAEs的处理原则以及激素治疗在这一过程中的应用。

肝功能不全患者的管理

肝功能不全是肝癌患者常见的并发症，对于存在肝功能异常的患者，首先需要识别导致肝功能异常的原因，包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。针对这些病因进行积极治疗后，当肝功能恢复至总胆红素（TBil）低于1.5倍正常值上限，丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）低于3倍正常值上限时，方可考虑进行ICIs治疗。

对于梗阻性黄疸的患者，可以通过经皮胆道引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，待肝功能指标恢复至上述标准后再考虑ICIs治疗。

甲减患者的管理

甲状腺功能减退（甲减）患者在ICIs治疗前需要明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗过程中，需每周复查2至6次甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并根据患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素的用药剂量。

HBV和HCV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗-HBc和HBV-DNA。对于HBV-DNA阳性患者，需使用抗病毒药物降低病毒载量至2000IU/mL以下后再开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前或同时开始抗病毒治疗。

对于丙型肝炎病毒（HCV）感染患者，应在ICIs治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，接受直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAEs称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随消化道症状，如食欲减退、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6至8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1至3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这对于提高患者的生活质量和延长生存期具有重要意义。

李建坤

河北医科大学第四医院