HCV感染肝癌患者的免疫治疗管理原则

肝癌是一种全球范围内高发病率和死亡率的恶性肿瘤，其治疗方式多样，包括手术、放疗、化疗和新兴的免疫治疗。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肝癌治疗中显示出了一定的疗效，但同时也伴随着免疫相关不良反应（irAEs）的风险。本文将详细解析HCV感染肝癌患者在使用ICIs治疗过程中的管理原则。

肝功能不全患者的管理

对于肝功能异常的患者，首先需要识别导致肝功能异常的原因，包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。针对病因进行治疗，待肝功能恢复至总胆红素（TBil）低于1.5倍正常值上限，丙氨酸转氨酶（ALT）/天门冬氨酸转氨酶（AST）低于3倍正常值上限后，方可考虑进行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸患者，可通过经皮肝胆管引流（PTCD）或胆道支架解除梗阻，同样待肝功能恢复至上述标准后，再考虑ICIs治疗。

甲减患者的管理

甲减患者需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗过程中，需要每周复查2至6次甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

HBV感染患者的管理

所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。对于HBV-DNA阳性患者，需应用抗病毒药物降低病毒载量至HBV-DNA低于2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA低于2000IU/mL的患者，应在开始ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒药物进行抗病毒治疗。

HCV感染患者的管理

所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HCV-RNA。HCV-RNA阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。可选择的治疗方案包括泛基因型方案索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b型感染者，也可选择索磷布韦雷迪帕韦或艾尔巴韦格拉瑞韦。

常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAEs被称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随其他消化道症状，如纳差、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6至8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1至3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。这一过程需要多学科团队的合作，包括肝病专家、肿瘤科医生、放射科医生等，共同为患者制定个性化的治疗方案。

赵昆

广西医科大学第一附属医院