免疫性肺炎的诊断与治疗

免疫性肺炎的诊断与治疗

免疫治疗在肿瘤领域的广泛应用，为众多癌症患者带来了生存希望。然而，免疫相关不良反应也逐渐受到关注，免疫性肺炎便是其中较为严重且需要谨慎处理的一种。深入了解免疫性肺炎的诊疗方法、治疗策略以及是否停药的判断标准，对于保障患者安全、优化治疗效果至关重要。

免疫性肺炎的发病机制

免疫治疗主要通过激活机体自身免疫系统来对抗肿瘤细胞，其中免疫检查点抑制剂是常用的药物类型。在正常生理状态下，免疫系统存在一系列的调节机制以维持免疫平衡，避免对自身组织产生攻击。免疫检查点蛋白如程序性死亡受体1及其配体、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4等，在这一过程中发挥关键作用。当免疫系统识别到外来病原体时，免疫细胞被激活，启动免疫应答。而免疫检查点则像是免疫系统的“刹车”，在免疫反应过度时发挥抑制作用，防止免疫细胞对自身组织造成损伤。

在肿瘤免疫治疗中，免疫检查点抑制剂阻断了这些“刹车”机制，使免疫系统能够更有效地识别和攻击肿瘤细胞。然而，这种免疫激活的增强也可能导致免疫系统对自身组织，尤其是肺部组织产生异常的免疫反应。肺部富含多种免疫细胞和抗原呈递细胞，在免疫治疗过程中，被激活的T细胞可能错误地将肺部正常组织识别为外来病原体或异常细胞，从而引发炎症反应，导致免疫性肺炎的发生。

免疫性肺炎的诊断

临床表现

免疫性肺炎的临床表现缺乏特异性，且症状轻重不一。早期患者可能仅表现为轻微的咳嗽，多为干咳，无明显咳痰，容易被忽视。随着病情进展，可出现气短、呼吸困难，活动耐力下降，例如原本可以正常行走一定距离，患病后行走较短距离就会感到气喘吁吁。部分患者还可能伴有发热，体温一般在三十八摄氏度左右，但也有少数患者体温可高达三十九摄氏度以上。严重的免疫性肺炎患者可出现呼吸衰竭，表现为口唇发绀、意识障碍等，危及生命。

影像学检查

胸部影像学检查是诊断免疫性肺炎的重要手段。胸部CT是最常用的检查方法，典型的免疫性肺炎在CT上可表现为磨玻璃影，即肺内呈现出密度轻度增高，但其内血管和支气管纹理仍可清晰显示的影像，类似于磨砂玻璃的外观；还可出现实变影，表现为肺组织密度明显增高，病变区域内的血管和支气管纹理被掩盖；网格影也是常见表现之一，呈网格状分布于肺内，提示肺间质的病变。此外，还可能出现小叶间隔增厚、结节影等。动态观察胸部CT的变化对于诊断和病情评估也很重要，免疫性肺炎的影像学表现通常会在短时间内出现进展。

实验室检查

目前尚无特异性的实验室指标用于诊断免疫性肺炎。但一些指标可作为辅助诊断和病情监测的参考。例如，炎症指标如C反应蛋白、血沉可能会升高，提示体内存在炎症反应。降钙素原一般在免疫性肺炎时不升高，若降钙素原明显升高，则需考虑合并细菌感染的可能。此外，血常规中白细胞计数、中性粒细胞比例等也可能发生变化，但这些变化均不具有特异性，需要结合临床表现和影像学检查综合判断。

免疫性肺炎的治疗

糖皮质激素治疗

一旦确诊为免疫性肺炎，糖皮质激素是主要的治疗药物。对于轻度免疫性肺炎，可给予口服泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素，起始剂量一般为每公斤体重每日零点五到一毫克，根据病情缓解情况逐渐减量，减量过程通常持续数周，避免突然停药导致病情反跳。对于中度免疫性肺炎，需给予静脉注射甲泼尼龙，剂量一般为每公斤体重每日一到二毫克，待病情稳定后逐渐减量，并转换为口服糖皮质激素继续治疗。

免疫抑制剂治疗

对于糖皮质激素治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑加用其他免疫抑制剂。英夫利昔单抗是一种常用的生物制剂，它可以特异性地结合肿瘤坏死因子α，抑制炎症反应。对于难治性免疫性肺炎，英夫利昔单抗可取得一定的疗效，剂量一般为每公斤体重五毫克，静脉输注，根据病情可在二到四周后重复给药。此外，吗替麦考酚酯等免疫抑制剂也可用于免疫性肺炎的治疗，通过抑制淋巴细胞的增殖发挥免疫抑制作用，常用剂量为每日两次，每次零点五到一克口服。

支持治疗

支持治疗对于免疫性肺炎患者也非常重要。对于出现呼吸困难的患者，给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在正常范围。必要时，对于严重呼吸衰竭的患者，需进行机械通气治疗，包括无创机械通气和有创机械通气，以保证患者的氧合和通气功能。同时，加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素，有助于提高患者的免疫力和身体恢复能力。

免疫性肺炎与停药策略

是否停药是免疫性肺炎治疗中一个关键的决策。对于轻度免疫性肺炎，如果患者症状较轻，不影响日常生活，且影像学表现稳定或仅有轻微进展，可在密切监测下继续免疫治疗，同时给予积极的糖皮质激素治疗。但如果在治疗过程中病情加重，如症状恶化、影像学进展明显，则需立即停药。

对于中度免疫性肺炎，应立即停用免疫治疗，并给予积极的糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。在病情得到有效控制，症状明显缓解，影像学表现改善后，是否重新启动免疫治疗需谨慎评估。一般来说，需要多学科团队共同讨论，综合考虑患者的肿瘤病情、免疫性肺炎的严重程度和复发风险等因素。如果患者的肿瘤病情相对稳定，且免疫性肺炎复发风险较高，通常不建议重新启动免疫治疗；若肿瘤病情进展迅速，且患者免疫性肺炎恢复良好，复发风险较低，在充分权衡利弊后，可在严密监测下谨慎尝试重新开始免疫治疗。

对于重度免疫性肺炎，患者往往病情危重，生命体征不稳定，应立即永久停用免疫治疗，并全力进行抢救治疗。在这种情况下，挽救患者生命是首要任务，免疫治疗带来的获益已远远小于其带来的风险。

免疫性肺炎作为免疫治疗的严重不良反应之一，需要临床医生高度重视。通过准确的诊断、及时有效的治疗以及合理的停药策略，能够在最大程度上降低免疫性肺炎对患者的危害，保障患者在接受免疫治疗过程中的安全和疗效。未来，随着对免疫性肺炎发病机制的深入研究和更多治疗手段的开发，有望进一步提高免疫性肺炎的诊疗水平，为肿瘤免疫治疗的广泛应用提供更有力的支持。

张敏霞

河北北方学院附属第一医院