肿瘤免疫不良反应

肿瘤免疫常见治疗不良反应：全面解析与应对策略

肿瘤免疫治疗作为癌症治疗领域的重大突破，为众多患者带来了新的希望。它通过激活人体自身的免疫系统来识别和攻击肿瘤细胞，与传统的手术、化疗和放疗有着本质区别。然而，如同其他治疗手段一样，肿瘤免疫治疗也并非毫无副作用，其引发的不良反应在一定程度上影响着患者的治疗体验与预后。深入了解这些不良反应，对于临床医生优化治疗方案、提高患者生活质量至关重要。

免疫相关不良反应的独特机制

肿瘤免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、过继性细胞疗法和肿瘤疫苗等。免疫检查点抑制剂通过阻断免疫检查点蛋白，如程序性死亡受体1及其配体、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4等，解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，使T细胞能够重新识别并攻击肿瘤细胞。然而，这种免疫激活是全身性的，在攻击肿瘤细胞的同时，也可能导致免疫系统对自身组织和器官产生攻击，引发免疫相关不良反应。

以PD-1抑制剂为例，正常情况下，PD-1/PD-L1通路在维持免疫耐受中发挥关键作用。当T细胞表面的PD-1与肿瘤细胞或正常组织细胞表面的PD-L1结合时，T细胞的活性被抑制，避免对自身组织的过度免疫反应。但PD-1抑制剂阻断了这一通路，T细胞活性增强，不仅攻击肿瘤细胞，还可能攻击表达PD-L1的正常组织，如肺、肝、肾、胃肠道等，从而引发相应器官的不良反应。

常见不良反应的类型与表现

皮肤不良反应

皮肤是最常受累的器官之一，发生率约为百分之三十到四十。常见的表现包括皮疹、瘙痒，多在开始治疗后的数周到数月内出现。皮疹可呈斑丘疹、红斑等多种形态，通常分布于头颈部、躯干部和四肢。轻度皮疹一般不影响日常生活，可通过局部使用糖皮质激素药膏缓解；但严重的皮疹，如剥脱性皮炎，可能导致皮肤屏障功能受损，增加感染风险，需要暂停免疫治疗并给予系统的糖皮质激素治疗。

胃肠道不良反应

胃肠道不良反应的发生率约为百分之二十到三十，主要症状为腹泻和结肠炎。腹泻程度轻重不一，轻者每天排便次数增加两到三次，重者可出现水样便，每天排便十次以上，并伴有腹痛、恶心、呕吐等症状。结肠炎可导致肠道黏膜炎症、溃疡，严重时可出现便血、中毒性巨结肠等危及生命的并发症。一旦出现三级及以上的腹泻或结肠炎，需立即停用免疫治疗，并给予大剂量糖皮质激素治疗，必要时使用英夫利昔单抗等生物制剂。

肝脏不良反应

肝脏不良反应表现为肝功能异常，主要指标如谷丙转氨酶、谷草转氨酶和胆红素升高。发生率约为百分之十到二十，多数患者为轻度肝功能异常，无明显临床症状，仅在定期复查肝功能时发现。但少数患者可发展为严重的肝炎，出现乏力、食欲减退、黄疸等症状。对于肝功能异常的患者，需根据肝功能损伤程度调整免疫治疗方案，必要时给予保肝药物治疗。若出现严重肝功能损伤，应立即停用免疫治疗，并积极进行保肝、退黄等治疗。

肺部不良反应

免疫相关性肺炎是较为严重的不良反应之一，发生率约为百分之五到十。症状包括咳嗽、气短、呼吸困难等，可在治疗后的任何时间出现，部分患者起病隐匿，进展迅速。胸部影像学检查可见肺部浸润影、磨玻璃样改变等。一旦怀疑免疫相关性肺炎，需立即进行评估，根据病情严重程度给予糖皮质激素等治疗。对于严重的肺炎，可能需要机械通气等生命支持治疗，同时永久停用免疫治疗。

内分泌系统不良反应

内分泌系统也常受到影响，常见的有甲状腺功能异常和垂体炎。甲状腺功能异常包括甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进，发生率约为百分之十到二十。甲状腺功能减退表现为乏力、畏寒、嗜睡、体重增加等；甲状腺功能亢进则表现为心慌、多汗、手抖、消瘦等。垂体炎相对少见，但后果严重，可导致垂体功能减退，影响多种激素的分泌，出现头痛、视力下降、性欲减退、乏力等症状。对于内分泌系统不良反应，主要通过监测激素水平，给予相应的激素替代治疗或对症处理。

不良反应的监测与管理

治疗前评估

在开始肿瘤免疫治疗前，应对患者进行全面的评估，包括详细的病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查。了解患者是否存在基础疾病，如自身免疫性疾病、慢性肝病、甲状腺疾病等，因为这些患者发生免疫相关不良反应的风险可能更高。同时，告知患者免疫治疗可能出现的不良反应及症状，以便患者在出现不适时能够及时告知医生。

治疗期间监测

治疗期间应定期进行实验室检查和影像学检查，密切监测患者的身体状况。一般建议每两到三周进行一次血常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查；根据患者情况，每一到三个月进行一次胸部CT、腹部超声等影像学检查。对于出现轻微不良反应的患者，可适当增加监测频率，以便及时发现不良反应的进展。

不良反应分级与处理

根据不良反应的严重程度，通常采用通用不良事件术语标准进行分级，分为一到五级。一到二级为轻度不良反应，一般无需停药，可给予对症处理，如使用抗组胺药物缓解皮肤瘙痒、使用止泻药物治疗轻度腹泻等。三级及以上为严重不良反应，需立即停用免疫治疗，并给予积极的治疗。对于大多数免疫相关不良反应，糖皮质激素是主要的治疗药物，根据病情严重程度，给予不同剂量的糖皮质激素治疗。在糖皮质激素治疗效果不佳时，可考虑使用其他免疫抑制剂，如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯等。

在不良反应得到控制后，是否重新启动免疫治疗需谨慎评估。对于轻度不良反应，在症状缓解后可考虑重新开始治疗，但需密切监测；对于严重不良反应，尤其是威胁生命的不良反应，一般不建议重新使用免疫治疗。

肿瘤免疫治疗的不良反应虽然给患者和医生带来了挑战，但随着对其认识的不断深入和管理经验的积累，大多数不良反应是可以预防、监测和有效处理的。通过医患之间的密切沟通与协作，能够在充分发挥肿瘤免疫治疗疗效的同时，最大程度地降低不良反应对患者的影响，提高患者的生存质量和生存期。未来，进一步研究免疫相关不良反应的发生机制，开发更加精准的预测和治疗方法，将为肿瘤免疫治疗的广泛应用和优化提供有力支持