膜性肾病的介绍与治疗

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是一种以肾小球毛细血管壁损伤和肾小球滤过功能异常为特征的疾病。它在全球范围内是导致成人肾病综合征的常见原因之一。本文旨在深入探讨膜性肾病的病理机制、临床表现、诊断手段以及当前的治疗策略，以提高对这一疾病的认识和理解。

膜性肾病的病理机制

膜性肾病的病理机制复杂，涉及到多种因素。其主要特征是肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）的免疫复合物沉积，导致基底膜增厚和孔隙增大。这种结构的改变使得肾小球滤过膜的屏障功能受损，不能有效地阻止大分子蛋白如白蛋白从血液滤出进入尿液，从而产生蛋白尿。

免疫复合物的沉积与自身免疫反应密切相关。在自身免疫反应中，免疫系统错误地攻击自身组织，产生针对自身抗原的抗体。这些抗体与相应的抗原结合形成免疫复合物，这些免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁上，激活补体系统，导致炎症反应和组织损伤。补体系统的激活和炎症因子的释放进一步加剧了肾小球毛细血管壁的损伤，形成恶性循环。

此外，膜性肾病的发生还可能与遗传易感性、环境因素（如感染、药物、毒素暴露）和生活习惯（如吸烟、饮酒）等因素有关。这些因素可能通过不同的机制影响免疫系统的功能，增加膜性肾病发生的风险。

临床表现

膜性肾病的临床表现多样，但最典型的症状是肾病综合征，包括大量蛋白尿（每天超过3.5克）、低蛋白血症、水肿和高脂血症。蛋白尿是膜性肾病最常见的临床表现，也是导致其他症状的主要原因。低蛋白血症是由于大量白蛋白从尿液中丢失，导致血浆白蛋白水平下降。水肿是由于血浆白蛋白水平下降导致血浆胶体渗透压降低，水分从血管外渗到组织间隙所致。高脂血症是由于肝脏合成脂蛋白增加，同时脂蛋白分解减少所致。

除了肾病综合征外，膜性肾病患者还可能出现其他临床表现，如高血压、肾功能损害和血栓形成倾向。高血压是由于肾小球滤过功能受损导致钠水潴留，以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活所致。肾功能损害是由于肾小球滤过功能持续受损，导致肾小管间质损伤和纤维化。血栓形成倾向是由于高凝状态所致，与蛋白尿、高脂血症和炎症反应等因素有关。

诊断

膜性肾病的诊断需要综合多种检查结果。尿蛋白定量分析是诊断蛋白尿的常用方法，通常采用24小时尿蛋白定量或随机尿蛋白/肌酐比值。血液检查可以评估肾功能（血肌酐、尿素氮）、血浆白蛋白水平和脂质代谢状态。肾脏超声可以评估肾脏的形态和结构。

肾脏活检是确诊膜性肾病的金标准。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球毛细血管壁的病理性改变，包括免疫复合物沉积、基底膜增厚和足细胞损伤。免疫荧光检查可以检测到免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和补体成分（C3、C1q、C4）的沉积。电镜检查可以观察到基底膜的电子致密沉积物和足突融合。

除了肾脏活检外，还可以通过其他检查评估膜性肾病的病因。抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测有助于区分原发性和继发性膜性肾病。感染、肿瘤和药物等病史也有助于确定膜性肾病的继发性病因。

治疗

膜性肾病的治疗需要综合考虑病因、临床表现和患者的基础状况。治疗目标是减少蛋白尿、控制高血压、延缓肾功能进展和改善生活质量。

药物治疗

：药物治疗是膜性肾病的主要治疗手段。免疫抑制治疗可以抑制免疫系统的过度反应，减少免疫复合物的沉积。常用的免疫抑制药物包括环磷酰胺、利妥昔单抗和皮质类固醇。环磷酰胺是一种烷化剂，可以抑制B细胞和T细胞的增殖，减少免疫复合物的形成。利妥昔单抗是一种靶向CD20+B细胞的单克隆抗体，可以清除产生致病性抗体的B细胞。皮质类固醇可以抑制炎症反应，减轻肾小球毛细血管壁的损伤。

除了免疫抑制治疗外，还可以使用ACEI和ARB类药物控制高血压和减少蛋白尿。ACEI和ARB可以抑制RAAS系统的激活，降低血管收缩和钠水潴留，从而降低血压和减少蛋白尿。

非药物治疗

曹蕾

江苏省人民医院