膜性肾病类型不同，降蛋白的标准也不同

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）作为肾小球疾病的一个主要类型，约占成人原发性肾小球疾病的20%至30%。该病根据其发病机制和临床表现，可以分为原发性和继发性两种类型，它们在病理特征、临床表现及治疗效果上存在显著差异，进而影响到降蛋白尿的治疗标准。

膜性肾病的病理机制

膜性肾病的病理特征是肾小球毛细血管壁的弥漫性增厚。这种增厚主要由免疫复合物沉积引起，这些复合物激活补体系统，导致炎症反应和肾小球损伤。原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy, PMN）中，肾小球足细胞之间的连接蛋白nephrin和podocin等发生改变，导致肾小球滤过膜的电荷屏障和大小屏障功能障碍，增加尿中蛋白的排泄。继发性膜性肾病（Secondary Membranous Nephropathy, SMN）则与多种潜在疾病相关，包括肿瘤、感染、药物或自身免疫性疾病等，这些病因直接或间接影响肾小球毛细血管壁，引起蛋白尿。

原发性与继发性膜性肾病的差异

原发性膜性肾病通常表现为无症状蛋白尿，部分患者可能伴有肾功能进行性下降。而继发性膜性肾病除了蛋白尿外，常伴有原发病的临床表现。例如，与肿瘤相关的膜性肾病可能伴有肿瘤相关症状，如体重下降、乏力等；与自身免疫性疾病相关的膜性肾病可能伴有关节炎、皮疹等。这些症状的存在使得继发性膜性肾病的诊断和治疗更为复杂。

降蛋白尿的标准

在原发性膜性肾病的治疗中，降蛋白尿的标准通常较为严格。根据最新的临床指南，目标是将尿蛋白定量控制在0.3g/24h以下，以减少肾功能恶化的风险。这是因为持续的蛋白尿是导致肾小球硬化和肾功能衰竭的重要因素。对于继发性膜性肾病，除了控制蛋白尿外，还需要积极治疗原发病。降蛋白尿的标准可能相对宽松，因为治疗原发病可能更为重要。例如，在肿瘤相关的膜性肾病中，肿瘤的控制和治疗可能是首要任务，而蛋白尿的控制则处于次要地位。

治疗效果的评估

治疗效果的评估不仅依赖于蛋白尿的减少，还需监测肾功能的变化。对于膜性肾病患者，定期检查血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿蛋白定量是必要的。这些指标可以帮助医生评估肾脏的过滤功能和损伤程度。此外，肾活检也是评估病理变化和治疗效果的重要手段，它可以提供直接的组织学证据，帮助确定疾病活动度和治疗效果。

膜性肾病的治疗

膜性肾病的治疗需要综合考虑病理类型、临床表现和肾功能状态。对于原发性膜性肾病，治疗可能包括免疫抑制治疗，如使用皮质类固醇和免疫抑制剂，以减少免疫复合物的沉积和炎症反应。而对于继发性膜性肾病，治疗策略则需针对原发病进行，如控制感染、停用可能导致膜性肾病的药物、治疗肿瘤等。在某些情况下，可能还需要使用抗凝治疗来预防血栓形成。

结语

膜性肾病的治疗是一个复杂的过程，需要根据病理类型、临床表现和肾功能状态进行个体化治疗。对于不同类型的膜性肾病，降蛋白尿的标准应有所区别。原发性膜性肾病更强调蛋白尿的严格控制，而继发性膜性肾病则需同时关注原发病的治疗。通过个体化治疗，可以有效控制蛋白尿，延缓肾功能恶化，改善患者的生活质量。重要的是，患者应与医疗团队密切合作，遵循治疗计划，并定期进行随访，以监测疾病进展和治疗效果。

张家玮

浙江省人民医院