初治弥漫大B细胞淋巴瘤的用药指南推荐

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占30-40%。DLBCL具有高度异质性，临床表现多样，预后差异较大。早期诊断和合理治疗对改善患者预后至关重要。本文将介绍初治弥漫大B细胞淋巴瘤的用药指南推荐。

初治DLBCL的一线治疗方案

R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）是目前DLBCL一线治疗的标准方案，适用于大多数初治DLBCL患者。利妥昔单抗是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，可诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和补体依赖性细胞毒性（CDC），增强机体对肿瘤细胞的免疫清除。环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松是经典的CHOP方案，具有协同抗肿瘤作用。R-CHOP方案的总有效率可达80%以上，完全缓解率可达60%以上。

对于部分高危患者，如双表达DLBCL（同时表达MYC和BCL2蛋白）或老年患者，可考虑在R-CHOP基础上加用其他药物，如来那度胺或伊布替尼，以提高疗效。

初治DLBCL的二线治疗方案

对于一线治疗失败或复发的DLBCL患者，二线治疗的主要目的是控制病情进展，延长生存期。目前常用的二线治疗方案包括：

（1）GemOx方案（吉西他滨+奥沙利铂）：GemOx方案是一种常用的DLBCL二线治疗方案，具有较好的疗效和耐受性。吉西他滨是一种抗代谢药物，可抑制DNA合成；奥沙利铂是一种铂类化合物，可产生DNA交叉联结，阻断DNA复制。GemOx方案的总有效率可达60%以上。

（2）ESHAP方案（依托泊苷+甲基苄肼+阿糖胞苷+顺铂）：ESHAP方案是另一种常用的DLBCL二线治疗方案，具有较高的有效率。依托泊苷是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，可抑制DNA复制；甲基苄肼、阿糖胞苷和顺铂分别具有烷化、抗代谢和铂类作用。ESHAP方案的总有效率可达50%以上。

（3）伊布替尼：伊布替尼是一种BTK抑制剂，可阻断B细胞受体信号通路，抑制DLBCL细胞增殖。对于部分难治性DLBCL患者，伊布替尼单药或联合化疗可取得较好的疗效。

免疫治疗在DLBCL中的应用

近年来，免疫治疗在DLBCL治疗中取得了重要进展。PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、阿特珠单抗等）可通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，增强机体对肿瘤细胞的免疫应答。对于部分难治性或复发DLBCL患者，PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合化疗可取得较好的疗效。

个体化治疗策略

DLBCL具有高度异质性，不同患者的临床表现、病理特征和分子分型差异较大。因此，个体化治疗策略对于提高DLBCL疗效至关重要。对于部分特殊类型的DLBCL，如原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）、滤泡性淋巴瘤转化的DLBCL等，可根据其病理特征和分子分型选择相应的治疗方案。

总之，合理用药是提高DLBCL疗效的关键。对于初治DLBCL患者，应根据其病理特征、分子分型和临床分期选择合适的一线治疗方案；对于复发或难治DLBCL患者，可考虑二线化疗、靶向治疗或免疫治疗等个体化治疗策略。同时，多学科团队（MDT）的参与对于DLBCL的诊治具有重要意义。

牛冠儒

复旦大学附属中山医院