晚期胰腺癌的全程管理

胰腺癌因其隐匿性强、诊断困难、预后差而被称为“癌中之王”，尤其在晚期阶段，治疗更具挑战性。本文旨在探讨晚期胰腺癌的全程管理，包括诊断、治疗、姑息治疗及患者支持。

一、诊断 晚期胰腺癌的诊断通常较为困难，因为早期症状不明显，等到症状明显时往往已到晚期。主要症状包括持续性上腹痛、黄疸、体重下降和消化不良等。这些症状不具特异性，容易被误诊为消化系统的常见疾病，如胃炎或胆囊炎等。因此，对于有上述症状的患者，尤其是伴有胰腺炎、胆石症等胰腺疾病的患者，应高度警惕胰腺癌的可能。

诊断方法包括影像学检查（如CT、MRI和PET-CT）、血液肿瘤标志物检查（如CA19-9）和组织病理学检查。影像学检查可以发现胰腺的占位性病变，评估肿瘤的大小、侵犯范围及有无远处转移。CT是首选的影像学检查方法，其敏感性和特异性均较高。MRI对胰腺癌的诊断价值与CT相似，其优势在于对胆道、胰管的显示更清晰。PET-CT可以评估肿瘤的代谢活性，有助于区分良恶性病变及发现远处转移灶。血液肿瘤标志物CA19-9是胰腺癌较为特异的标志物，但其敏感性和特异性均不高，不能单独作为诊断依据，需与其他检查结果综合分析。组织病理学检查是胰腺癌确诊的金标准，可通过超声内镜引导下细针穿刺活检、腹腔镜活检等方法获取组织标本。

确诊后，应进一步进行分期，以指导后续治疗。常用的分期方法是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统。T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结转移，M代表远处转移。根据T、N、M的不同组合，将胰腺癌分为Ⅰ-Ⅳ期。对于晚期胰腺癌（Ⅲ-Ⅳ期），治疗原则是以全身治疗为主，辅以局部治疗和姑息治疗。

二、治疗 1. 化疗 化疗是晚期胰腺癌的主要治疗手段。常用的化疗药物包括吉西他滨、白蛋白紫杉醇等。吉西他滨是一种抗代谢药物，通过抑制DNA合成发挥抗肿瘤作用。白蛋白紫杉醇是一种新型紫杉醇制剂，具有更好的药代动力学特性和更高的肿瘤组织浓度。化疗可以缓解症状、延长生存期。根据患者的具体情况，可能采取单药或联合化疗。联合化疗可提高疗效，但也会增加毒副反应。因此，需权衡利弊，根据患者的年龄、体力状况、肝肾功能等因素个体化选择化疗方案。

靶向治疗 针对某些特定的分子靶点，如HER-2、BRCA1/2等，可以采用相应的靶向药物。HER-2是表皮生长因子受体家族成员之一，在部分胰腺癌中过表达，可采用曲妥珠单抗等HER-2抑制剂。BRCA1/2是DNA修复基因，在部分胰腺癌中发生突变，可采用奥拉帕尼等PARP抑制剂。靶向治疗可以提高治疗效果，减少副作用。然而，并非所有患者都适合靶向治疗，需要根据基因检测结果选择。基因检测可通过二代测序、免疫组化等方法进行。对于HER-2阳性、BRCA1/2突变的患者，可从靶向治疗中获益。

免疫治疗 免疫治疗通过激活或增强患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。免疫治疗在一些晚期胰腺癌患者中显示出较好的疗效。常用的免疫治疗药物包括PD-1/PD-L1抑制剂，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。PD-1/PD-L1是免疫检查点分子，其相互作用可导致肿瘤免疫逃逸。PD-1/PD-L1抑制剂可阻断这一相互作用，恢复T细胞的抗肿瘤活性。免疫治疗的疗效与肿瘤微环境中的免疫细胞浸润、PD-L1表达水平等因素有关。部分患者可从免疫治疗中获益，但并非所有患者均有效。需根据患者的具体情况个体化选择免疫治疗方案。

三、姑息治疗 对于晚期胰腺癌患者，姑息治疗旨在缓解症状、提高生活质量。常见的姑息治疗措施包括止痛、营养支持、心理支持等。止痛是姑息治疗的重要组成部分，应根据疼痛程度选择合适的止痛药物。轻度疼痛可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、双氯芬酸钠等；中度疼痛可选用弱阿片类药物如可待因、曲马多等；重度疼痛可选用强阿片类药物如吗啡、羟考酮等。止痛药物需规律、足量使用，

周新文

江西省肿瘤医院