弥漫大B细胞淋巴瘤的规范诊疗

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性强、异质性高的非霍奇金淋巴瘤（NHL），起源于B淋巴细胞，其病理生物学特性复杂，临床表现多样，因此对于DLBCL的规范诊疗至关重要。本文将系统介绍DLBCL的疾病原理、临床表现、诊断方法和规范治疗方案，以期为临床医生提供参考。

疾病原理 DLBCL的发病机制至今尚未完全明确，但研究表明其与遗传、环境、免疫等多种因素密切相关。在遗传层面，某些基因的突变或表达异常可能影响B细胞的正常发育和分化，导致肿瘤的发生。环境因素如病毒感染、化学物质暴露等也可能通过影响免疫调节机制而增加DLBCL的风险。此外，部分自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮患者，DLBCL的发病率也较高，提示免疫异常可能与DLBCL的发生有关。

DLBCL的肿瘤细胞具有快速增殖和侵袭性强的特点，可以累及全身多个器官和组织，导致多器官功能障碍。肿瘤细胞还能产生大量异常免疫球蛋白，这些免疫球蛋白不仅不能执行正常的免疫功能，反而可能干扰机体的免疫应答，导致免疫功能受损。

临床表现 DLBCL的临床表现极为多样，早期可能仅表现为无痛性淋巴结肿大，随着病情进展，患者可能出现全身症状，如发热、盗汗、体重减轻等。部分患者可出现局部压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等，这些症状往往提示肿瘤已侵犯到重要器官。晚期患者可出现多器官受累，如肝、脾、骨髓等，严重影响患者的生活质量和预后。

诊断 DLBCL的诊断是一个综合诊断过程，需要结合临床表现、实验室检查和病理学检查。实验室检查包括血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG等，这些指标的异常可能提示肿瘤负荷较高或病情进展。影像学检查如CT、MRI、PET-CT对于评估病变范围、监测疗效具有重要意义。病理学检查是确诊DLBCL的金标准，需要对淋巴结或受累组织进行活检，明确肿瘤细胞的形态学、免疫表型和分子遗传学特征。近年来，分子分型技术的发展为DLBCL的诊断和预后评估提供了新的手段。

规范诊疗 DLBCL的治疗需要综合考虑患者的年龄、基础疾病、肿瘤分期、分子亚型等因素，制定个体化治疗方案。以下是常用的治疗手段：

（1）化疗：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）是DLBCL的标准一线治疗方案，适用于大部分患者。该方案通过联合使用多种药物，可以有效抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭，提高治疗效果。部分高危患者可考虑强化化疗方案，如DA-EPOCH等，以提高缓解率和生存率。

（2）靶向治疗：部分DLBCL患者存在特定的分子靶点，如CD20、CD30等，可采用相应的单克隆抗体进行治疗，如利妥昔单抗、贝伐单抗等。这些靶向药物可以特异性地识别和杀伤肿瘤细胞，减少对正常细胞的损害，提高治疗效果和安全性。

（3）免疫治疗：近年来免疫治疗在DLBCL的治疗中显示出良好的疗效和安全性，如CAR-T细胞治疗、PD-1/PD-L1抑制剂等。CAR-T细胞治疗通过基因工程技术改造患者的T细胞，使其能够特异性识别和杀伤肿瘤细胞。PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断免疫抑制信号，恢复T细胞的抗肿瘤活性。这些免疫治疗手段为DLBCL患者提供了新的治疗选择。

（4）放疗：对于部分早期、局限性DLBCL患者，可采用放疗作为局部治疗手段，提高局部控制率。放疗可以精确地照射肿瘤组织，减少对正常组织的损害，适用于不能耐受化疗或手术的患者。

（5）造血干细胞移植：对于部分复发难治DLBCL患者，可考虑行自体或异基因造血干细胞移植，以提高长期生存率。造血干细胞移植通过清除体内的肿瘤细胞和异常免疫细胞，重建正常的造血和免疫功能，为患者提供治愈的可能。

总之，DLBCL是一种异质性很强的肿瘤，需要综合多学科知识，制定个体化、规范化的诊疗方案。随着新药和新技术的不断涌现，DLBCL患者的预后有望进一步改善。临床医生应根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。同时，加强DLBCL的基础研究，探索新的治疗靶点和手段，对于提高DLBCL的治愈率和生存质量具有重要意义

陈姣

四川省人民医院