RTX治疗膜性肾病前需要常规检测CD19+B细胞吗

膜性肾病(MN)是一种常见的原发性肾小球疾病，其特征是肾小球滤过膜的选择性丢失，导致蛋白尿。近年来，CD19+B细胞在多种自身免疫性疾病中的作用逐渐受到关注。RTX（利妥昔单抗）是一种针对CD20阳性B细胞的单克隆抗体，已被证实对一些自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等具有较好的疗效。那么，在膜性肾病的治疗中，RTX治疗前是否需要常规检测CD19+B细胞呢？本文将从以下几个方面进行阐述：

CD19+B细胞在膜性肾病中的作用机制

CD19+B细胞是一类成熟的B淋巴细胞，具有产生抗体、提呈抗原、调节免疫反应等多种功能。在膜性肾病的发病机制中，CD19+B细胞可能通过以下途径参与疾病的发生发展：

(1) 产生致病性抗体：CD19+B细胞可分化为浆细胞，产生特异性抗体。在膜性肾病中，这些抗体主要针对肾小球足细胞上的抗原，如磷脂酶A2受体(PLA2R)。抗体与抗原结合后，形成免疫复合物，沉积在肾小球滤过膜，导致足细胞损伤、滤过膜增厚，最终引发蛋白尿。

(2) 调节免疫反应：CD19+B细胞可分泌多种细胞因子，如白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等，这些细胞因子可进一步激活T细胞、单核细胞等其他免疫细胞，放大免疫反应，加重肾脏损伤。

RTX治疗膜性肾病的机制

RTX是一种针对CD20阳性B细胞的单克隆抗体，可特异性结合B细胞表面CD20分子，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)、补体依赖性细胞毒性(CDC)等机制，诱导B细胞凋亡。通过清除致病性B细胞，RTX可减少抗体产生、调节免疫反应，从而减轻肾脏损伤。

RTX治疗前是否需要常规检测CD19+B细胞？

虽然RTX具有较好的疗效，但并非所有膜性肾病患者均适用。在治疗前，应综合评估患者的病情、基础疾病、药物过敏史等因素。对于部分患者，检测CD19+B细胞可能对治疗方案的选择具有一定的指导意义：

(1) 评估病情活动度：CD19+B细胞数量与膜性肾病的活动度密切相关。CD19+B细胞水平越高，提示病情可能越严重，对免疫抑制治疗的需求可能越大。

(2) 预测疗效：CD19+B细胞水平较高者，可能对RTX治疗的应答更好。反之，若CD19+B细胞水平较低，则可能对RTX治疗不敏感，需考虑其他治疗方案。

(3) 监测病情变化：治疗过程中，CD19+B细胞水平的变化可反映病情的好转或恶化。若CD19+B细胞水平下降，提示病情可能得到控制；反之，若CD19+B细胞水平升高，则提示病情可能恶化，需调整治疗方案。

综上所述，CD19+B细胞在膜性肾病的发病机制中发挥重要作用，RTX作为一种针对B细胞的免疫抑制治疗，对部分患者可能具有较好的疗效。在治疗前，综合评估患者的病情，并检测CD19+B细胞水平，有助于个体化治疗方案的选择和病情的监测。然而，CD19+B细胞检测并非膜性肾病治疗的常规项目，应在综合评估的基础上，根据患者的具体情况，决定是否进行检测。

项世龙

浙江大学医学院附属第一医院庆春院区