弥漫性淋巴瘤的治疗策略

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，约占非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。DLBCL具有高度异质性，临床表现多样，预后差异较大。近年来，随着分子生物学技术的发展，DLBCL的分类、诊断和治疗取得了显著进展。本文将重点介绍弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗策略。

一、DLBCL的分子分型

DLBCL具有高度异质性，根据基因表达谱可分为不同的分子亚型，如生发中心B细胞样(GCB)、外周B细胞样(ABC)、活化B细胞样(PMB)等。不同分子亚型的DLBCL具有不同的生物学特征和临床预后，对治疗的反应和疗效也存在差异。

二、DLBCL的初始治疗

R-CHOP方案

对于大多数DLBCL患者，推荐的初始治疗方案是利妥昔单抗联合CHOP方案（R-CHOP），即利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松。R-CHOP方案可使约70%的患者获得长期生存。对于年轻、无高危因素的患者，6-8个周期的R-CHOP治疗即可；而对于高风险、老年或伴有合并症的患者，可能需要延长治疗周期或调整治疗方案。

高剂量化疗联合造血干细胞移植

对于部分高风险DLBCL患者，如双打击或三打击淋巴瘤、原发性纵隔大B细胞淋巴瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤等，可考虑在R-CHOP治疗后接受高剂量化疗联合造血干细胞移植。造血干细胞移植可以提高这部分患者的长期生存率。

靶向治疗和免疫治疗

近年来，针对DLBCL的靶向治疗和免疫治疗取得了显著进展。部分GCB亚型的DLBCL患者可从CD20单抗联合BTK抑制剂的治疗中获益。对于部分ABC亚型的DLBCL患者，PI3K抑制剂、CD79b抗体药物偶联物等靶向治疗药物也在临床试验中显示出较好的疗效。此外，CAR-T细胞疗法作为一种新型免疫治疗手段，在复发难治性DLBCL中显示出较高的完全缓解率。

三、DLBCL的复发和难治性治疗

对于复发或难治性DLBCL患者，可考虑以下治疗策略：

二线化疗方案

对于初次治疗后6个月内复发的患者，可考虑接受二线化疗方案，如EPOCH、GEMOX、ICE等。部分患者在接受二线化疗后可获得完全缓解，进而接受造血干细胞移植。

靶向治疗和免疫治疗

对于复发难治性DLBCL患者，可尝试靶向治疗和免疫治疗。部分患者可从CD20单抗、BTK抑制剂、PI3K抑制剂等靶向治疗药物中获益。CAR-T细胞疗法作为一种新型免疫治疗手段，在复发难治性DLBCL中显示出较高的完全缓解率，已被批准用于部分患者的治疗。

临床试验

对于标准治疗方案无效的复发难治性DLBCL患者，参加临床试验可能是一个较好的选择。许多新药和新疗法正在临床试验中评估其疗效和安全性，部分患者可能从中获益。

总之，弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗需要综合考虑患者的分子亚型、临床特征、治疗反应等多种因素，制定个体化的治疗方案。随着分子生物学技术的发展和新药的研发，DLBCL的治疗效果有望进一步提高，为患者带来更好的生存获益。

张文荟

河南省人民医院