都是腰背痛，如何鉴别诊断强直性脊柱炎？

腰背痛是日常生活中常见的症状，它可能是多种不同疾病的表现。其中，强直性脊柱炎作为一种特殊类型的腰背痛，其诊断和鉴别诊断对于患者治疗和预后至关重要。本文将从疾病的病理机制、常见腰背痛原因、强直性脊柱炎的诊断要点以及鉴别诊断流程等方面，详细探讨如何准确识别和诊断强直性脊柱炎。

强直性脊柱炎的病理机制

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，属于自身免疫性疾病的一种。其主要病理特征是慢性炎症导致脊柱关节和韧带的纤维化和骨化，最终可能发展为脊柱强直。炎症主要发生在骶髂关节和脊柱的边缘，这些部位的炎症反应可导致疼痛和僵硬。随着病情进展，脊柱关节活动受限，患者可能出现驼背畸形，严重影响生活质量。

炎症的发生机制涉及免疫系统的异常激活，导致关节和周围软组织的炎症反应。这种炎症反应可能与遗传、环境因素和微生物感染等多种因素有关。遗传因素中，HLA-B27基因与强直性脊柱炎的发病风险密切相关，但并非所有HLA-B27阳性的个体都会发展为强直性脊柱炎，这说明还有其他因素参与疾病的发生。

腰背痛的常见原因

腰背痛的原因多种多样，包括但不限于以下几种：

机械性腰背痛

：这种类型的腰背痛通常与肌肉、韧带或椎间盘损伤有关，常见于体力劳动者和长时间保持同一姿势的人群。机械性腰背痛的特点通常是活动后加重，休息后缓解。

感染性腰背痛

：如脊柱结核、化脓性脊柱炎等，常伴有全身感染症状，如发热、寒战等。感染性腰背痛的疼痛通常较为剧烈，且可能伴有局部红肿、热感。

肿瘤性腰背痛

：脊柱转移瘤或原发性脊柱肿瘤，疼痛多为持续性且夜间加重。这种类型的腰背痛通常与肿瘤压迫神经或侵犯骨质有关。

代谢性腰背痛

：如骨质疏松症，多见于老年人，疼痛与活动无关，可能在轻微外伤后出现或加重。

强直性脊柱炎的诊断要点

诊断强直性脊柱炎需要综合考虑症状特点、体征检查、影像学检查和实验室检查等多方面信息。

症状特点

：强直性脊柱炎的腰背痛多为隐匿性起病，夜间痛明显，休息后加重，活动后缓解。此外，患者可能伴有晨僵，持续时间超过30分钟。

体征检查

：骶髂关节压痛、脊柱活动受限、Schober试验阳性等。Schober试验是一种评估腰椎活动度的简单方法，通过测量患者弯腰时腰背部皮肤褶皱的变化来判断。

影像学检查

：X线片可见骶髂关节炎，CT和MRI可发现早期炎症征象。影像学检查对于评估炎症活动度和病情进展至关重要。

实验室检查

：HLA-B27阳性率较高，但并非诊断依据，需结合临床表现。此外，血沉、C反应蛋白等炎症指标的升高也有助于诊断。

排除其他疾病

：需排除上述常见腰背痛病因，尤其是机械性和感染性疾病。

鉴别诊断流程

鉴别诊断强直性脊柱炎需要遵循以下步骤：

详细询问病史

：包括起病方式、疼痛特点、伴随症状等。了解患者的家族史也很重要，因为强直性脊柱炎有一定的遗传倾向。

体格检查

：重点检查腰背部压痛、活动度和神经功能。注意观察患者的步态和姿势，以及是否有脊柱畸形。

影像学检查

：首选X线片，必要时行CT或MRI检查。影像学检查有助于发现骶髂关节和脊柱的炎症征象，以及评估病情的严重程度。

实验室检查

：HLA-B27检测，血沉、C反应蛋白等炎症指标。这些检查有助于评估炎症活动度和监测病情变化。

综合分析

：结合临床表现、影像学和实验室检查结果，排除其他疾病。必要时可进行骶髂关节穿刺活检，以明确诊断。

结语

腰背痛是临床上常见的症状，需要仔细鉴别诊断。掌握强直性脊柱炎的病理机制和诊断要点，有助于提高诊断的准确性。在实际工作中，医生应综合运用病史采集、体格检查、辅助检查等多种手段，做到精准诊断，为患者制定个体化的治疗方案。对于强直性脊柱炎患者，早期诊断和治疗至关重要，以减轻症状、延缓病情进展、改善生活质量。同时

沈俊颐

四川大学华西医院