儿童急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童中最常见类型的白血病，约占所有儿童白血病的75%。由于其发病机制复杂，治疗必须综合考虑多种因素以实现最佳疗效和最小副作用。本文将探讨儿童ALL的合理用药，以期为临床治疗提供指导。

1. 儿童ALL的分型和预后因素

ALL可分为B细胞前体和T细胞前体两大类。预后因素包括年龄、白细胞计数、基因表达谱、染色体异常等。这些因素对于确定治疗方案和预后至关重要。例如，年龄较小的患者（通常定义为1-9岁）通常预后较好，而年龄较大（10-19岁）的患者预后较差。高白细胞计数（>50×10^9/L）通常与较差的预后相关。基因表达谱分析可以识别具有不同生物学特性和治疗需求的ALL亚型。染色体异常，如费城染色体阳性（Ph+）和混合谱系白血病（MLL）重排，也对预后有重要影响。

2. 化疗药物的选择

儿童ALL的治疗主要依赖化疗药物。常用的化疗药物包括：

诱导期药物

：长春新碱、柔红霉素、地塞米松等，用于迅速降低白血病细胞负荷。长春新碱是一种抗微管药物，通过抑制微管聚合，阻断细胞分裂。柔红霉素是一种蒽环类抗生素，通过插入DNA双链间，干扰DNA复制和转录。地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗炎和免疫抑制作用，有助于减轻白血病细胞引起的炎症反应。

巩固期药物

：环磷酰胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等，用于进一步清除残留的白血病细胞。环磷酰胺是一种烷化剂，通过烷基化DNA，导致DNA链断裂和细胞死亡。阿糖胞苷是一种核苷类似物，通过抑制DNA聚合酶，阻断DNA合成。氨甲喋呤是一种叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻断嘌呤和嘧啶的合成。

维持期药物

：甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等，用于维持长期缓解。甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，阻断嘌呤和嘧啶的合成。6-巯基嘌呤是一种嘌呤类似物，通过抑制DNA聚合酶，阻断DNA合成。

3. 靶向治疗和免疫治疗

随着精准医疗的发展，靶向治疗和免疫治疗在儿童ALL中的作用日益凸显。

靶向治疗

：针对特定分子靶点的药物，如CD20单抗（利妥昔单抗）等。CD20是B细胞表面的一种特异性抗原，利妥昔单抗通过特异性结合CD20，诱导B细胞凋亡和免疫介导的细胞毒性。

免疫治疗

：如嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法，通过改造患者自身的T细胞以增强其抗白血病能力。CAR-T细胞表面表达针对特定白血病抗原的嵌合抗原受体，能够特异性识别和杀伤白血病细胞。

4. 合理用药的关键点

剂量个体化

：根据患儿的年龄、体重和体表面积调整药物剂量。例如，长春新碱的剂量通常为75-100μg/m^2，柔红霉素的剂量为25-50mg/m^2。个体化剂量有助于提高疗效和减少毒性。

监测药物浓度

：定期监测药物血药浓度，以确保疗效并减少毒性。例如，甲氨蝶呤的血药浓度应维持在0.1-0.3μmol/L，6-巯基嘌呤的血药浓度应维持在50-150μmol/L。药物浓度监测有助于及时发现药物过量或不足，并及时调整剂量。

预防和处理副作用

：密切监测化疗药物的副作用，如感染、出血、肝肾损害等，并及时给予支持治疗。例如，预防性使用抗生素和抗病毒药物可以降低感染风险；使用血小板和红细胞输血可以改善出血倾向；使用肝保护药物和肾脏保护药物可以减轻肝肾损害。

5. 个体化治疗策略

分层治疗

：根据患儿的预后因素选择合适的治疗方案，如高风险患儿可能需要更强的化疗方案或造血干细胞移植。分层治疗有助于实现个体化治疗，提高疗效和降低毒性。

动态调整

：根据治疗反应和副作用动态调整治疗方案，以实现最佳疗效和最小毒性。例如，如果患儿对某药物出现严重副作用，可以考虑更换其他药物或调整剂量；如果患儿对

张君玲

联勤保障部队第九四零医院