弥漫大B患者治疗方案的选择

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成年人中最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型，其发病率占所有非霍奇金淋巴瘤的30%至40%。由于其高度异质性，DLBCL的临床表现和治疗反应存在显著差异。本文旨在深入探讨弥漫大B细胞淋巴瘤的疾病原理，并讨论治疗方案的选择。

疾病原理

细胞起源与分类

弥漫大B细胞淋巴瘤起源于B淋巴细胞，具有快速增长的特点。根据细胞表面标志物及基因表达谱，DLBCL可分为不同的亚型，包括GCB（生发中心B细胞样）和non-GCB（非生发中心B细胞样）等。GCB亚型与较好的预后相关，而非GCB亚型则通常预后较差。

发病机制

DLBCL的发病机制复杂，涉及众多信号通路的异常激活和抑癌基因的失活。例如，B细胞受体信号通路、NF-κB信号通路的异常激活，以及TP53基因的突变均与DLBCL的发生发展密切相关。此外，免疫微环境的改变，如T细胞的耗竭和调节性T细胞（Tregs）的增加，也在DLBCL的进展中扮演重要角色。

临床表现

DLBCL的临床表现多样，常见的症状包括无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗和体重减轻。部分患者可能出现结外受累，如胃肠道、皮肤、中枢神经系统的受累。

治疗方案的选择

化疗

化疗是DLBCL治疗的基石。传统的R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）已成为DLBCL的标准治疗方案，其完全缓解率可达70%以上。然而，对于R-CHOP方案无效或复发的患者，需要考虑二线治疗方案，如ICE（异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷）、DHAP（地塞米松、顺铂和阿糖胞苷）等。

靶向治疗

随着对DLBCL发病机制认识的深入，靶向治疗逐渐成为DLBCL治疗的新选择。针对CD20的单克隆抗体利妥昔单抗在DLBCL的治疗中发挥重要作用。此外，针对BTK（布鲁顿酪氨酸激酶）的抑制剂，如伊布替尼，也在DLBCL的治疗中显示出潜力。

免疫治疗

免疫治疗是DLBCL治疗的新方向。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂在部分DLBCL患者中显示出较好的疗效。此外，CAR-T细胞疗法（嵌合抗原受体T细胞疗法）作为一种新型的细胞免疫治疗，已在复发/难治性DLBCL患者中取得显著疗效。

个体化治疗

考虑到DLBCL的高度异质性，个体化治疗显得尤为重要。基于分子分型、基因突变谱和免疫微环境的个体化治疗策略，有望为DLBCL患者提供更精准的治疗方案。

综上所述，弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗需综合考虑患者的临床特征、分子分型和治疗反应，以制定个体化的治疗方案。随着对DLBCL发病机制的深入理解和新治疗手段的不断涌现，DLBCL患者的预后有望得到进一步改善。

牛冠儒

复旦大学附属中山医院