免疫肝毒性管理

随着肿瘤免疫治疗的蓬勃发展，免疫相关的肝毒性（immune-related hepatotoxicity, IRHT）成为临床关注的焦点。IRHT是指在免疫治疗过程中引起的肝病变，主要表现为肝酶（如ALT和AST）的升高。本文将对IRHT的发病机制、诊断、管理及康复治疗策略进行详细阐述。

一、IRHT的发病机制 IRHT的发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素相关： 1. 免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抗体）阻断免疫抑制信号，导致T细胞过度激活和自身免疫反应。 2. 肝细胞表面的肿瘤抗原与T细胞表面的T细胞受体结合，激活T细胞，释放细胞因子，损伤肝细胞。 3. 某些细胞因子（如TNF-α、IFN-γ）可直接损伤肝细胞。 4. 免疫治疗导致的全身性炎症反应，通过多种途径损伤肝脏。

二、IRHT的诊断 IRHT的诊断主要依据以下几点： 1. 免疫治疗过程中出现肝功能异常，主要表现为ALT、AST升高。 2. 排除其他原因导致的肝损伤，如病毒性肝炎、药物性肝损伤等。 3. 根据肝酶升高的程度和持续时间，可将IRHT分为1-5级。1-2级多为自限性，3-5级需及时干预。

三、IRHT的管理 1. 对于1-2级IRHT，可继续免疫治疗，密切监测肝功能变化。必要时可给予保肝药物。 2. 对于3-5级IRHT，需暂停免疫治疗，给予积极的保肝、降酶治疗。必要时可使用激素治疗。 3. 监测患者的症状变化，如黄疸、腹水、肝性脑病等，及时给予对症支持治疗。 4. 定期复查肝功能，评估疗效和安全性，指导后续治疗方案的调整。

四、IRHT的康复治疗策略 1. 营养支持：给予高蛋白、低脂肪的饮食，补充足够的维生素和微量元素。必要时可给予肠内或肠外营养。 2. 保肝药物：使用肝细胞保护剂（如硫普罗宁、还原型谷胱甘肽等）、抗炎药物（如甘草酸二铵、双环醇等）和抗氧化药物（如N-乙酰半胱氨酸、维生素E等）。 3. 肝移植：对于重度IRHT导致的急性肝衰竭，肝移植可能是唯一的治疗手段。 4. 心理支持：给予患者充分的关心和鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

总之，IRHT是免疫治疗中常见的不良反应，需要引起临床重视。通过早期识别、积极干预和综合治疗，可以改善IRHT患者的预后，提高生活质量。未来仍需进一步探索IRHT的发病机制，优化管理策略，为肿瘤患者带来更好的治疗效果。

徐王刚

昆明医科大学第一附属医院