弥漫大B细胞淋巴瘤的规范诊疗

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型，占所有淋巴瘤的30%～40%。DLBCL具有高度异质性，临床表现多样，预后差异较大。规范诊疗是提高DLBCL患者生存质量和预后的关键。本文将从病理诊断、临床分期、治疗方案、疗效评估等方面，详细介绍DLBCL的规范诊疗原则。

一、病理诊断 病理诊断是DLBCL诊断的金标准。淋巴结活检标本需进行HE染色、免疫组化（IHC）和分子检测。IHC至少包括CD20、CD3、CD10、Bcl-6、MUM1、Bcl-2、C-myc等指标，以明确DLBCL的亚型。分子检测包括c-MYC、Bcl-2、Bcl-6基因重排和蛋白表达，以判断双打击/三打击淋巴瘤（DHL/THL）。

二、临床分期 DLBCL的临床分期遵循Ann Arbor分期系统。分期检查包括病史、体格检查、血常规、生化、LDH、β2-MG等实验室检查，以及胸部CT、腹部CT/MRI、骨髓穿刺活检等影像学和细胞学检查。PET-CT有助于判断肿瘤代谢活性和疗效评估。

三、治疗方案 1. R-CHOP方案：利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松（R-CHOP）方案是DLBCL的标准一线治疗方案，适用于大多数患者。每3周给药1次，共6～8个周期。利妥昔单抗375 mg/m²，第1天使用；环磷酰胺750 mg/m²，第1天使用；多柔比星50 mg/m²，第1天使用；长春新碱1.4 mg/m²，第1天使用；泼尼松100 mg/d，第1～5天使用。

双表达/双打击淋巴瘤（DEL/DHL）：对于c-MYC和Bcl-2双表达或双打击/三打击淋巴瘤患者，可考虑R-CHOP方案联合大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）或R-CHOP方案联合来那度胺。也可考虑采用EPOCH方案（依托泊苷、长春瑞滨、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱和地塞米松）。

原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）：对于PMBCL患者，可采用DA-EPOCH方案（依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春瑞滨和地塞米松）。

老年患者：对于≥60岁的老年患者，可采用R-miniCHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松减量）或R-CVP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松）。

难治/复发DLBCL：对于一线治疗无效或治疗后12个月内复发的患者，可采用二线化疗方案，如GemOx方案（吉西他滨+奥沙利铂）、ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）等，或参加新药临床试验。对于部分缓解或稳定患者，可考虑自体造血干细胞移植（ASCT）。

四、疗效评估 疗效评估参照Lugano疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。治疗结束后1～2个月进行第一次疗效评估，之后每3个月复查一次，持续2年。PET-CT是DLBCL疗效评估的重要手段。

总之，DLBCL是一组高度异质性的疾病，需要综合病理诊断、临床分期、治疗方案和疗效评估，制定个体化的治疗策略。对于DLBCL患者，规范诊疗至关重要，有助于提高患者的生存质量和预后。

张玲玲

南京市职业病防治院