慢性肾脏的诊疗思路

慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一种全球性的公共卫生问题，其发病率和死亡率呈上升趋势。CKD的病理特征是持续性的肾功能下降，最终可能导致肾衰竭，需要透析或肾移植治疗。CKD不仅对患者的生活质量产生严重影响，还增加了心血管疾病、贫血、骨病等并发症的风险。因此，药物治疗在CKD的综合管理中扮演着至关重要的角色。

1. CKD的药物治疗原则

药物治疗的首要目标是控制那些可能加速肾功能衰竭的因素。这包括但不限于高血压、糖尿病、蛋白尿和高脂血症。此外，治疗还应关注预防和治疗CKD的并发症，如贫血、骨病和心血管疾病。治疗策略需要根据患者的具体情况和疾病阶段进行个体化调整。

2. 控制高血压

高血压是CKD进展的重要危险因素，也是心血管疾病的主要风险因素。血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blockers, ARB）是控制CKD患者血压的首选药物。这些药物通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）的活性，降低血压，减少蛋白尿，延缓CKD的进展。然而，ACEI和ARB的使用需要在医生的指导下进行，以避免潜在的副作用，如高钾血症和肾功能进一步恶化。

3. 管理糖尿病

糖尿病患者是CKD的高风险人群。严格的血糖控制是减少糖尿病肾病风险的关键。胰岛素和其他降糖药物，如二甲双胍、磺脲类药物等，是糖尿病管理的基石。此外，ACEI和ARB也可用于糖尿病肾病患者，以减少蛋白尿和保护肾功能。值得注意的是，糖尿病肾病患者在选择降糖药物时，应考虑药物对肾脏的安全性和潜在的肾脏保护作用。

4. 减少蛋白尿

蛋白尿是CKD进展的另一个重要标志。蛋白尿的减少可以延缓肾功能的进一步下降。ACEI和ARB是减少蛋白尿的主要药物，它们通过降低肾小球内压和改善肾小球滤过膜的选择性来减少蛋白尿。利尿剂和非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs）也可用于减少蛋白尿，但需注意NSAIDs可能导致肾脏损伤，特别是在CKD患者中。

5. 纠正贫血

CKD患者常伴有贫血，这与红细胞生成素（Erythropoietin, EPO）的减少、铁缺乏、炎症状态和红细胞寿命缩短有关。纠正贫血可以改善患者的体能和生活质量。红细胞生成刺激剂（Erythropoiesis-Stimulating Agents, ESA）和铁剂是治疗CKD相关贫血的主要药物。ESA通过模拟内源性EPO的作用，刺激骨髓产生红细胞。然而，ESA的使用需要严格监控，以避免过度刺激红细胞生成，导致高血压或其他并发症。

6. 治疗骨病

CKD-MBD（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder）是一种与CKD相关的矿物质代谢紊乱，表现为钙、磷和维生素D代谢异常，以及骨病的变化。磷结合剂、活性维生素D及其类似物和拟钙剂是治疗CKD-MBD的主要药物。磷结合剂通过减少肠道对磷的吸收来控制血磷水平。活性维生素D及其类似物通过增加肠道对钙的吸收和促进骨矿化来治疗低钙血症和骨病。拟钙剂则通过模拟钙的生理作用来降低副甲状腺激素（Parathyroid Hormone, PTH）的分泌。

7. 预防心血管并发症

心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因。控制血压、血糖、血脂和使用抗血小板药物可降低心血管事件的风险。此外，他汀类药物通过降低胆固醇水平，减少动脉粥样硬化的风险，从而降低心血管疾病的发生。

8. 新药研发

近年来，一些新药和新疗法正在研发中，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（Sodium-Glucose Transport Protein 2 Inhibitors, SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists, GLP-1 RA）和二肽基肽酶4抑制剂（Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors, DPP-4i）等。这些药物可能为CKD患者提供更多的治疗选择。SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低血糖和尿蛋白

何伟金

江西省肿瘤医院