难治复发弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人中最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）类型，约占所有NHL的25%-30%。作为一种高度异质性的肿瘤，DLBCL的预后因素复杂，部分患者表现为难治复发，对常规治疗方案不敏感，治疗难度显著增大。本文旨在概述DLBCL的合理用药策略，为临床治疗提供参考。

难治复发DLBCL的定义和特点 难治复发DLBCL指对一线标准治疗方案（如R-CHOP）无效或治疗后6个月内复发的患者。这类患者具有以下特点：

预后差，中位生存时间仅几个月。由于DLBCL的异质性，部分患者即使在标准治疗后仍会迅速进展，导致预后极差。

一线治疗后很快复发，提示肿瘤侵袭性高。复发时间的长短可以作为肿瘤侵袭性的一个指标，快速复发的患者往往具有更高的侵袭性。

常规二线挽救治疗方案效果有限。对于难治复发DLBCL患者，常规的二线治疗方案往往难以达到理想的疗效，需要探索新的治疗方法。

移植耐受性差，部分患者无法接受移植。由于患者的年龄、基础疾病等因素，部分患者难以耐受造血干细胞移植等高强度治疗。

合理用药策略 针对难治复发DLBCL，应采取个体化、多线治疗的策略。以下是主要治疗手段的详细说明：

挽救化疗：选择非交叉耐药的二线方案，如GDP（吉西他滨、顺铂、地塞米松）、ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）等，同时联合靶向药物，如伊布替尼、来那度胺等，提高疗效。这些方案可以针对不同的分子靶点，增强化疗的敏感性。

免疫治疗：CD19 CAR-T细胞疗法对部分难治复发DLBCL有效，客观缓解率（ORR）可达50%左右，可作为挽救治疗手段。此外，PD-1单抗也显示出一定疗效，可作为联合用药方案，增强免疫系统对肿瘤的攻击。

靶向治疗：BTK抑制剂、PI3K抑制剂、EZH2抑制剂等新药可用于联合治疗，发挥协同作用，提高疗效。这些药物可以针对DLBCL中特定的分子异常，提供更精准的治疗。

造血干细胞移植：对于年轻、体能状态好的患者，可考虑自体或异基因造血干细胞移植，提高长期生存率。部分患者可通过移植获得长期无病生存，这是一种潜在的治愈手段。

个体化治疗：根据患者基因突变、PD-L1表达等情况，选择个体化的治疗方案，如PD-1单抗、BTK抑制剂等。个体化治疗可以针对患者的特定基因特征，提供更精准的治疗方案。

用药注意事项

药物选择：根据患者具体情况，如年龄、体能状态、合并症等，选择合适的挽救治疗方案。个体化治疗是提高疗效的关键，需要综合考虑患者的多方面因素。

剂量调整：密切监测患者血常规、肝肾功能等情况，必要时调整药物剂量，保证疗效同时控制毒副反应。药物剂量的调整需要根据患者的耐受性和反应进行个体化调整。

疗效评估：定期评估疗效，如PET-CT等，及时调整治疗方案。疗效评估可以帮助医生了解治疗的效果，及时调整治疗方案以达到最佳效果。

支持治疗：给予患者最佳支持治疗，如抗感染、营养支持等，提高患者生活质量和耐受性。支持治疗可以减轻患者的治疗负担，提高生活质量。

总之，难治复发DLBCL治疗难度大，预后差，需要采取个体化、多线治疗的策略。合理用药是关键，应综合考虑患者情况，选择最优治疗方案。随着新药不断上市，未来难治复发DLBCL的治疗将有更多的选择和希望。此外，临床研究的进展也为DLBCL的治疗提供了新的思路和方法，包括新型免疫治疗、基因治疗等。这些新疗法的探索和应用，有望为DLBCL患者带来更好的治疗效果和生活质量。

石艳

山东大学齐鲁医院