多发性骨髓瘤管型肾病导致急性肾损伤的治疗

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种起源于浆细胞的恶性血液肿瘤，其特点是骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）的增殖，导致破坏骨质、骨痛、骨质疏松、高钙血症、贫血和肾功能不全等一系列临床表现。在这些临床表现中，肾功能不全尤为重要，尤其是因管型肾病导致的急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。本文将重点探讨多发性骨髓瘤管型肾病导致急性肾损伤的治疗策略，特别是合理用药。

多发性骨髓瘤与肾功能损伤

多发性骨髓瘤细胞产生的异常免疫球蛋白轻链（游离轻链）在肾小管中沉积形成管型，导致肾小管阻塞和损伤，这种病理变化称为“管型肾病”。管型肾病是引起多发性骨髓瘤患者急性肾损伤的主要原因之一。此外，多发性骨髓瘤还可能通过其他机制导致肾功能损伤，包括高钙血症、高尿酸血症、淀粉样变、肿瘤细胞浸润肾脏等。

急性肾损伤的诊断

急性肾损伤的诊断依据肾小球滤过率（GFR）的急剧下降或血清肌酐（Scr）的快速上升。根据KDIGO指南，AKI被分为三个阶段：

阶段1：Scr上升≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）或GFR下降≥25%；

阶段2：Scr上升≥2倍基线值或GFR下降≥50%；

阶段3：Scr上升≥3倍基线值或Scr≥4.0 mg/dL（≥353.6 μmol/L）且GFR下降至<35 mL/min/1.73m²，或需要肾脏替代治疗。

合理用药治疗策略

1. 支持性治疗

在急性肾损伤的治疗中，支持性治疗是基础。这包括：

水、电解质平衡调整

：监测和调整患者的液体状态，维持电解质平衡，特别是钾、钙、磷等。

控制高血压

：使用ACEI或ARB类药物控制高血压，减轻肾脏负担。

避免肾毒性药物

：避免使用可能加重肾损伤的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）。

2. 化疗与靶向治疗

化疗和靶向治疗是多发性骨髓瘤治疗的核心。通过有效的抗肿瘤治疗，减少骨髓瘤细胞和游离轻链的产生，从而减轻肾脏负担。

蛋白酶体抑制剂

：如硼替佐米，能够减少骨髓瘤细胞的增殖，降低游离轻链的产生。

免疫调节剂

：如来普唑，能够抑制骨髓瘤细胞的生长，同时具有免疫调节作用。

单克隆抗体

：如达尔图莫单抗，能够特异性地针对骨髓瘤细胞，减少游离轻链的产生。

3. 血液净化治疗

在急性肾损伤的早期，血液净化治疗可以迅速降低游离轻链的浓度，减轻肾脏负担。

血浆置换

：通过血浆置换可以快速清除血液中的游离轻链。

持续肾脏替代治疗（CRRT）

：对于严重急性肾损伤的患者，CRRT可以提供持续的血液净化，维持内环境稳定。

4. 预防感染

多发性骨髓瘤患者常伴有免疫功能低下，容易发生感染。因此，在治疗过程中应重视感染的预防和控制，合理使用抗生素。

结论

多发性骨髓瘤管型肾病导致的急性肾损伤是一种严重的并发症，需要综合治疗。合理用药是治疗的关键，包括化疗、靶向治疗、血液净化治疗和支持性治疗。通过这些治疗措施，可以有效控制多发性骨髓瘤，减轻肾脏损伤，改善患者的预后。

杨迪迪

长春肿瘤医院