原发性膜性肾病肾功能丧失风险分层

原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy，简称PMN）是一种常见的肾小球疾病，以肾小球基底膜的足细胞下免疫沉积物为特征。该病临床表现多样，从无症状蛋白尿到肾病综合征，甚至发展至肾衰竭。本文旨在探讨原发性膜性肾病患者肾功能丧失的风险分层以及相应的药物治疗策略。

原发性膜性肾病的病理生理机制

原发性膜性肾病的病理特点为肾小球毛细血管壁的免疫球蛋白G（IgG）和补体成分沉积，导致肾小球滤过屏障功能受损，从而引发蛋白尿。长期蛋白尿可进一步损伤肾脏，增加肾小球内压，导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化，最终导致肾功能丧失。

肾功能丧失风险的分层

风险分层是原发性膜性肾病治疗的重要部分，它有助于评估患者的预后并指导治疗决策。风险分层主要基于以下因素：

蛋白尿水平

：大量蛋白尿（＞3.5g/24h）是肾功能恶化的独立预测因子。

肾功能

：血清肌酐水平升高或肾小球滤过率（eGFR）下降提示肾功能受损。

肾脏病理改变

：肾活检结果中肾小球硬化和肾小管间质纤维化的程度。

合并症

：如高血压、糖尿病等可加速肾功能恶化。

药物治疗策略

针对不同风险分层的患者，治疗策略有所不同：

低风险患者

：对于肾功能稳定、蛋白尿水平较低的患者，可采取保守治疗，如使用ACE抑制剂或ARB类药物控制血压，同时监测病情变化。

中风险患者

：对于蛋白尿水平较高，但肾功能尚未显著受损的患者，可考虑使用免疫抑制治疗。常用的药物包括：

皮质类固醇

：如泼尼松，可抑制炎症反应，减少蛋白尿。

钙调磷酸酶抑制剂

：如环孢素A和他克莫司，通过抑制T细胞活化，减轻肾脏炎症。

烷化剂

：如环磷酰胺，适用于重症或难治性PMN。

高风险患者

：对于肾功能快速恶化或已出现肾衰竭的患者，除了上述药物治疗外，可能需要更积极的治疗措施，如：

血浆置换

：通过移除含有致病抗体的血浆，减轻肾脏损伤。

利妥昔单抗

：一种靶向B细胞的单克隆抗体，可减少致病性抗体的产生。

结论

原发性膜性肾病患者肾功能丧失的风险分层对于指导治疗至关重要。药物治疗需根据患者的具体情况个体化调整，旨在控制蛋白尿、保护肾功能，并减少并发症。对于高风险患者，更积极的治疗措施可能有助于延缓肾功能的进一步恶化。医生和患者需密切合作，定期评估病情变化，及时调整治疗方案。

谢玉官

江苏省人民医院