《慢性髓性白血病：认识它，战胜它》

慢性髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）是一种起源于骨髓造血干细胞的恶性肿瘤，其特征为白血病细胞的累积和骨髓造血功能的异常。CML的病程分为慢性期、加速期和急变期三个阶段，其中慢性期是治疗的最佳时期。合理用药是CML治疗的关键，本文将详细介绍CML的合理用药策略，旨在帮助患者和医疗专业人员更好地理解和管理这一疾病。

1. 靶向治疗药物

酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitors, TKIs）是CML治疗的一线药物，它们通过抑制BCR-ABL融合基因的活性来抑制白血病细胞的增殖。常用的TKIs包括伊马替尼、达沙替尼和尼洛替尼等。伊马替尼是CML治疗的首选药物，约90%的患者可以获得持久的血液学缓解。达沙替尼和尼洛替尼用于伊马替尼耐药或不耐受的患者，疗效显著。

作用机制

TKIs的主要作用机制是通过与BCR-ABL蛋白的ATP结合位点竞争性结合，从而抑制其激酶活性，阻断下游信号传导，抑制白血病细胞的增殖和生存。这一机制的发现是CML治疗史上的一个重大突破，使得CML从一种几乎总是致命的疾病转变为一种可以被控制的慢性病。

药物选择

在选择TKIs时，需要考虑患者的年龄、合并症、药物的副作用和经济负担等因素。例如，年轻患者可能更适合使用尼洛替尼，因为它具有更好的疗效和较少的心脏副作用；而对于有心脏疾病的老年患者，则可能更适合使用达沙替尼。

2. 用药剂量和疗程

CML患者应在医生指导下长期服用TKIs，一般从低剂量开始，逐渐增加至最佳剂量。伊马替尼的标准剂量为400mg/d，可根据患者耐受性调整。达沙替尼和尼洛替尼的剂量分别为100mg/d和300mg/d。治疗过程中应定期监测疗效和药物浓度，必要时调整剂量。

疗效监测

疗效监测是CML治疗中的重要组成部分。通过定期检测BCR-ABL基因水平，可以评估TKIs的疗效。分子学反应（MR）的深度和持续时间是预测CML患者预后的重要指标。治疗目标是达到深度分子学反应（DMR），即BCR-ABL/ABL1比值低于0.01%。

3. 药物不良反应

TKIs常见的不良反应包括皮疹、水肿、肝脏损伤等，大多数症状较轻，可通过对症处理缓解。在用药过程中，患者应定期检查血常规、肝肾功能等，必要时暂停或减量。长期使用TKIs可能增加心血管疾病风险，患者应控制血压、血脂等危险因素。

管理不良反应

管理TKIs的不良反应是保证患者长期治疗依从性的关键。对于轻度不良反应，可以采取对症治疗，如使用抗过敏药物、利尿剂或保肝药物。对于严重不良反应，可能需要调整剂量或更换药物。此外，患者教育也非常重要，应告知患者可能出现的不良反应，并教育他们如何识别和报告。

4. 停药和复发

部分CML患者在长期使用TKIs后可获得持久的分子生物学缓解，即"治疗无白血病状态"（TFR）。在严格评估后，部分患者可尝试停药。但停药后复发风险较高，患者需定期复查，一旦复发应立即恢复用药。对于复发难治的CML患者，可考虑异基因造血干细胞移植。

停药标准

停药的标准包括：达到深度分子学反应至少2年，并且BCR-ABL/ABL1比值低于0.01%至少1年。停药后，患者需要每3个月进行一次血液学和分子学监测，以及时发现复发。

5. 联合治疗

对于高危或加速期CML患者，可考虑TKIs联合化疗药物，如伊马替尼联合阿糖胞苷等，以增强疗效。对于部分高危患者，可考虑TKIs联合其他靶向药物，如BCL-2抑制剂等，以克服耐药。

联合治疗的优势

联合治疗可以提高治疗效果，尤其是在TKIs单药治疗无法达到理想疗效的情况下。联合治疗还可以减少耐药的发生，延长患者的生存期。

结论

总之，CML患者应在医生指导下合理使用TKIs等药物，定期监测疗效和不良反应，必要时调整治疗方案。长期规范化治疗可使大多数CML患者获得良好的生存和生活质量。医患配合，合理用药，CML并非不可战胜。随着科学研究的不断进展，未来可能会有更多新的治疗方法出现，为CML患者带来更多希望。

周东明

南京鼓楼医院