免疫相关不良反应

免疫检查点抑制剂（ICIs）在肺癌等实体肿瘤的治疗中取得了显著的临床疗效，但同时也伴随着一系列免疫相关不良反应（irAEs）。这些不良反应可以影响几乎所有器官系统，最常见的包括皮肤、肝脏、内分泌系统、心脏、肾脏和肺。因此，对irAEs的有效管理在治疗过程中至关重要。

肝脏不良反应

在接受ICIs治疗的肝癌患者中，免疫介导的肝炎（IMH）是常见的不良反应，主要表现为转氨酶（ALT/AST）升高。IMH的确诊依赖于组织病理学检查，规律的实验室检查有助于早期发现此类不良反应。根据严重程度的不同，IMH的处理措施也有所不同：1级可继续治疗并密切监测；2级需暂停治疗，并给予泼尼松0.5~1.0mg/kg·d或其他等效药物；3~4级则需要进行肾内科会诊，永久停用ICIs，并可能需要联合其他免疫抑制药物。

皮肤不良反应

皮肤irAEs中，斑丘疹和瘙痒是最常见的症状，通常在恢复至1级后可考虑重启ICIs治疗。然而，若发生严重的皮肤病，如Stevens-Johnson综合征或毒性表皮坏死溶解症，则应永久停止ICIs治疗。

内分泌系统不良反应

内分泌系统中的甲状腺功能异常是最常见的irAEs之一。对于甲减患者，无需停止ICIs治疗，而甲亢患者在症状改善后可重启治疗。原发性肾上腺功能不全患者在接受激素替代治疗后也可继续ICIs治疗。

心脏不良反应

心肌炎是一种潜在致命的心脏irAE。1级心肌炎患者在恢复后可考虑重启ICIs治疗，但2级及以上患者需严密监测心脏功能，必要时永久停药。

肾脏不良反应

肾脏irAEs主要表现为蛋白尿和血肌酐升高。1级患者可继续治疗并监测，2级患者需暂停治疗并请肾内科会诊，3~4级患者则需永久停用ICIs，并可能需要联合使用其他免疫抑制药物。

肺部不良反应

免疫治疗相关的肺炎较为少见，但病情常较重。新发或加重的咳嗽和呼吸困难是其常见症状。影像学检查首选胸部CT，支气管镜检查和肺穿刺活检有助于确诊。1级患者可门诊随访，2级需住院治疗并使用糖皮质激素，3~4级则需住院并永久停用ICIs。

综合管理策略

充分医患沟通

：向患者详细解释重启治疗的获益与风险，并宣教安全性及监测原则。

重启治疗时机

：初始irAE后至少8周再考虑重启治疗。

重启治疗前评估

：评估初始irAE的恢复状态及对脏器功能的影响，必要时请专科医师参与评估。

重启治疗后的监测

：进行更加严密的监测，确保及时发现并处理新的irAEs。

重启治疗药物选择

：多选择初始治疗前使用的药物进行重启治疗，更换药物尚无研究证据支持。

通过上述综合管理策略，可以有效控制和减轻肺癌患者在ICIs治疗过程中的不良反应，从而提高患者的治疗依从性和生活质量。