常见irAEs的临床表现及管理

免疫相关不良反应（irAEs）管理策略与合理用药指南

在肿瘤免疫治疗迅速发展的今天，免疫检查点抑制剂（如PD1/PDL1抑制剂）作为一类创新药物，为众多癌症患者带来了新的治疗希望。然而，伴随着治疗效果的显现，免疫相关不良反应（immunerelated adverse events, irAEs）的发生也引起了广泛关注。irAEs可累及全身多个系统，其临床表现复杂多样，管理不当可能严重影响患者的生活质量乃至治疗进程。因此，了解irAEs的临床表现、掌握合理用药管理策略，对于保障患者安全、优化治疗效果至关重要。

一、irAEs的临床表现概览

irAEs的发生机制涉及免疫系统的过度激活，导致对自身正常组织的攻击。根据其影响的系统不同，irAEs可分为皮肤、胃肠道、内分泌、肺部、肝脏、神经系统等多个类别，具体表现如下：

皮肤系统：是最常见的irAEs之一，表现为皮疹、瘙痒、斑丘疹，严重时可出现史蒂文斯约翰逊综合征或中毒性表皮坏死松解症。

胃肠道系统：包括腹泻、结肠炎、恶心、呕吐等，严重者可发展为免疫性肠炎，甚至需手术切除。

内分泌系统：甲状腺功能异常（甲亢或甲减）、垂体炎、I型糖尿病等，表现为体重变化、疲劳、情绪波动等。

肺部：免疫性肺炎表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷，需及时干预以避免呼吸衰竭。

肝脏：肝炎表现为肝功能指标升高、黄疸，严重者可能出现肝衰竭。

神经系统：包括脑炎、脑膜炎、周围神经病等，症状多样，如头痛、精神异常、感觉障碍等。

二、irAEs的管理策略

早期识别与评估：定期监测患者症状及实验室指标，如血常规、肝肾功能、甲状腺功能等，对于疑似irAEs应迅速评估并分级。

分级管理：根据irAEs的严重程度（轻度、中度、重度）采取不同管理措施。轻度irAEs可继续用药并密切观察，中度irAEs需暂停用药并给予相应治疗，重度irAEs则需永久停药并紧急治疗。

对症治疗： 皮肤系统：局部或全身应用皮质类固醇，严重者可考虑使用免疫抑制剂。 胃肠道系统：口服或静脉给予皮质类固醇，必要时使用免疫抑制剂或生物制剂如英夫利昔单抗。 内分泌系统：根据具体疾病类型给予激素替代治疗或免疫抑制剂。 肺部：高剂量皮质类固醇治疗，必要时联合使用免疫抑制剂。 肝脏：保肝治疗，同时密切监测肝功能变化，必要时停药。 神经系统：立即停用免疫治疗药物，给予大剂量皮质类固醇冲击治疗，必要时联合免疫球蛋白或血浆置换。

多学科协作：irAEs的管理往往需要肿瘤科、皮肤科、消化内科、内分泌科、呼吸科、神经内科等多学科团队的紧密合作，确保患者得到全面、及时的诊疗。

患者教育与沟通：加强患者对irAEs的认识，告知其可能出现的症状及应对措施，鼓励患者及时报告任何不适，增强治疗依从性。

三、合理用药的注意事项

个性化用药：考虑患者的年龄、性别、基础疾病、既往治疗史等因素，制定个体化的免疫治疗方案。

序贯与联合用药：根据病情需要，合理选择免疫检查点抑制剂的序贯治疗或与其他疗法的联合应用，以提高疗效同时减少irAEs的发生。

剂量调整：在治疗过程中，根据患者的耐受性和疗效反馈，适时调整药物剂量，避免过度免疫激活。

长期监测：即使在治疗结束后，仍需对患者进行长期随访，监测irAEs的迟发效应及复发情况。

综上所述，irAEs的管理是一个复杂而精细的过程，需要临床医生具备高度的专业素养和敏锐的观察力。通过早期识别、分级管理、对症治疗及多学科协作，可以有效减轻irAEs对患者的不良影响，保障免疫治疗的顺利进行。同时，合理用药也是预防irAEs发生、提高治疗效果的重要措施之一。未来，随着对irAEs机制的深入研究和新治疗方法的不断涌现，我们有理由相信，免疫治疗将更好地服务于广大癌症患者。

胡良鹤

铜陵市人民医院