免疫相关性肺炎的管理

免疫相关性肺炎的管理

免疫相关性肺炎是一种在免疫治疗过程中可能出现的严重不良反应，尤其是在使用免疫检查点抑制剂治疗实体肿瘤时更为常见。本文将介绍免疫相关性肺炎的监测、诊断及治疗措施，以帮助患者和医护人员更好地管理这一复杂的疾病。

一、监测与诊断

症状监测

对于接受免疫治疗的患者，医护人员需要密切关注其症状。常见的症状包括咳嗽，可能是干咳或伴有少量白痰；呼吸困难，活动后可能会加重；胸痛，可为隐痛或钝痛；发热，不过发热症状相对不典型。患者自身也应了解这些症状，一旦出现异常，及时告知医生。例如，患者在接受免疫治疗后，如果出现逐渐加重的咳嗽，持续时间超过一到两周，就不应忽视。

检查手段

影像学检查是诊断免疫相关性肺炎的重要手段。胸部X光片可以初步观察肺部情况，但对于早期病变或微小病变的敏感性较低。胸部CT能够更清晰地显示肺部的病变范围和形态，如磨玻璃影、斑片状实变影、网状阴影等多种表现。

实验室检查包括血常规、炎症标志物如C-反应蛋白（CRP）和血沉（ESR），以及动脉血气分析。血常规可以帮助判断是否有感染因素存在，例如白细胞计数升高可能提示感染。动脉血气分析评估患者的氧合情况，如氧分压降低可能提示肺部换气功能受损。

支气管镜检查及活检对于一些诊断不明确的病例非常重要。支气管镜检查可以直接观察气管和支气管内的情况，并获取肺泡灌洗液或组织标本进行病理检查。病理检查能够明确炎症的类型，如淋巴细胞性肺炎、间质性肺炎等，这对后续的精准治疗非常重要。

二、治疗措施

糖皮质激素治疗

糖皮质激素是治疗免疫相关性肺炎的主要药物。对于轻度的免疫相关性肺炎（如症状较轻，影像学改变局限），可以采用口服泼尼松龙。对于中重度的病例，可能需要静脉注射甲泼尼龙，然后根据患者的症状和影像学改善情况逐渐减量。在使用糖皮质激素过程中，需要密切关注其副作用，如血糖升高、骨质疏松、感染风险增加等。

免疫抑制剂调整

根据肺炎的严重程度和患者的整体情况，可能需要暂停或永久停用免疫治疗药物。对于轻度肺炎，在使用糖皮质激素治疗后，如果症状得到控制，可在密切观察下考虑是否继续免疫治疗。但对于重度肺炎，通常需要永久停止免疫治疗，因为继续使用可能会导致肺炎进一步恶化，危及患者生命。

支持治疗

氧疗是对于存在呼吸困难、低氧血症患者的重要支持措施。可以根据患者的氧分压情况选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。如果患者病情严重，可能还需要使用无创通气或有创通气来维持呼吸功能。

康复治疗在患者病情稳定后有助于肺部功能的恢复。包括呼吸功能锻炼，如深呼吸、缩唇呼吸等练习，可以增强呼吸肌力量，改善肺通气。物理治疗如胸部理疗，通过振动、叩击等方式帮助清除肺部痰液，减少肺部感染的风险。

三、预后和随访

预后评估

免疫相关性肺炎的预后因多种因素而异。患者的基础健康状况是一个重要因素，例如，一个年轻、无其他严重基础疾病的患者在及时治疗后预后可能较好；而年龄较大、合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心脏病等基础疾病的患者预后可能相对较差。肺炎的严重程度和对治疗的反应也会影响预后。轻度肺炎在早期干预治疗后，大多数患者可以得到缓解，肺部病变可以恢复正常或接近正常。而重度肺炎患者可能会出现肺纤维化等后遗症，甚至可能因呼吸衰竭而死亡。

长期随访

患者在康复后需要进行长期随访。在随访过程中，需要定期进行胸部影像学检查，如每三到六个月进行一次胸部CT检查，观察肺部是否有迟发性的病变。同时，还要关注患者的肺功能指标，如用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）等，以评估肺部功能的恢复情况。如果患者再次接受免疫治疗，更需要加强监测，防止免疫相关性肺炎再次发生。

周小红

丰都县人民医院