免疫相关肺炎的管理

免疫相关肺炎的管理

随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在实体肿瘤治疗中的广泛应用，免疫相关肺炎（IRP）作为一种重要的副作用，逐渐引起了临床医生的关注。ICIs通过阻断肿瘤细胞逃避免疫系统的机制，增强机体的抗肿瘤免疫反应，但同时也可能引发免疫系统对正常组织的攻击，导致免疫相关不良反应。本文将详细探讨免疫相关肺炎的管理，包括诊断、鉴别诊断、治疗和预防等方面。

一、诊断与鉴别诊断

免疫相关肺炎的诊断主要依赖于排他性诊断。当患者在接受ICIs治疗后出现不明原因的肺部浸润或新的呼吸道症状时，应高度怀疑IRP的可能性。首先，需要排除其他可能的原因，如恶性肿瘤致淋巴管炎、感染性肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺泡出血或患者治疗前存在的肺部疾病及肺血管心血管异常。

影像学检查是诊断IRP的重要手段。首选胸部CT，常见的影像学表现为非特异性间质性肺炎，如肺小叶间隔增厚、胸膜下网状影及机化性肺炎（外周分布的斑片状实变影）。其他表现包括提示超敏性肺炎的小叶中心性结节、支气管扩张、非特异性磨玻璃样改变和各种混合表现。

支气管镜检查及支气管肺泡灌洗可用于排除肺部感染和肿瘤进展。通过支气管镜检查，可以获取肺泡灌洗液样本，进行细菌、真菌和病毒的培养及PCR检测，以排除感染性病因。此外，病理学检查也有助于鉴别诊断。

二、治疗

一旦确诊为免疫相关肺炎，治疗的关键在于及时干预和个体化治疗。治疗方案的选择取决于肺炎的严重程度和患者的整体状况。

对于轻度IRP（无症状或轻微症状，影像学表现为局限性病变），可以考虑暂停ICIs治疗，并给予口服糖皮质激素（如泼尼松），初始剂量为0.5-1 mg/kg/天，持续2-4周，然后逐渐减量。密切监测患者的症状和影像学变化，必要时调整治疗方案。

对于中度IRP（中度症状，影像学表现为广泛性病变），应立即暂停ICIs治疗，并给予较高剂量的口服或静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙），初始剂量为1-2 mg/kg/天，持续2-4周，然后逐渐减量。若患者症状未见改善或病情加重，可考虑加用免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯或托珠单抗）。

对于重度IRP（严重症状或危及生命，影像学表现为弥漫性病变），应立即停止ICIs治疗，并给予大剂量静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙），初始剂量为2-4 mg/kg/天，持续3-5天，然后逐渐减量。若患者症状未见改善或病情加重，可考虑加用更强的免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯或托珠单抗），并密切监测患者的生命体征和肺功能。

三、预防

预防免疫相关肺炎的发生是管理ICIs治疗的重要环节。首先，医生在开始ICIs治疗前应详细评估患者的肺部基础疾病和既往病史，筛查潜在的风险因素。对于有肺部基础疾病的患者，应在治疗前进行肺功能评估，并在治疗过程中密切监测肺功能变化。

其次，患者在接受ICIs治疗期间，应定期进行影像学检查（如胸部CT）和肺功能检查，以早期发现潜在的肺部病变。医生应教育患者及其家属，了解免疫相关肺炎的早期症状，如咳嗽、气短、胸痛等，一旦出现上述症状，应及时就医。

此外，合理使用糖皮质激素和免疫抑制剂也是预防IRP的重要措施。在ICIs治疗过程中，若患者出现轻微的免疫相关不良反应，可考虑预防性使用低剂量糖皮质激素，以减少严重不良反应的发生。

四、结语

免疫相关肺炎是ICIs治疗过程中常见且严重的副作用之一，其管理需要多学科合作和个体化治疗。通过早期诊断、及时干预和合理预防，可以有效降低IRP的发生率和病死率，提高患者的生活质量。随着对ICIs治疗机制和免疫相关不良反应认识的不断深入，未来将有更多的研究和临床实践为IRP的管理提供科学依据和指导。

王体

泗水县人民医院