多发性骨髓瘤管型肾病导致急性肾损伤的治疗

多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，其临床表现多样，包括骨痛、贫血、高钙血症、肾功能不全等。在MM患者中，约半数会出现肾功能不全，其中约10%-20%的患者会发展为急性肾损伤（AKI）。管型肾病是MM患者发生AKI的主要原因之一，本文将重点讨论多发性骨髓瘤管型肾病导致的急性肾损伤的治疗策略。

管型肾病的发病机制

管型肾病是一种以肾小管内形成管型为特征的肾脏疾病。在多发性骨髓瘤患者中，管型肾病主要由以下两种机制引起：

1.1 轻链沉积：MM患者体内产生大量异常单克隆免疫球蛋白轻链，这些轻链可沉积在肾小管上皮细胞内，导致细胞损伤和功能障碍，形成管型。

1.2 肾小管阻塞：轻链蛋白在肾小管内聚集，形成管型，阻塞肾小管，影响尿液的生成和排泄，导致急性肾损伤。

临床表现

多发性骨髓瘤管型肾病引起的急性肾损伤主要表现为：

2.1 肾功能急剧恶化：血清肌酐和尿素氮水平迅速升高，尿量减少。

2.2 蛋白尿和血尿：由于肾小管损伤，患者可出现蛋白尿和血尿。

2.3 高钙血症和高尿酸血症：轻链蛋白沉积可导致钙和尿酸代谢紊乱，引起高钙血症和高尿酸血症。

2.4 代谢性酸中毒：肾小管功能障碍可导致酸性物质在体内积聚，引起代谢性酸中毒。

诊断

3.1 病史和临床表现：了解患者是否有多发性骨髓瘤病史，结合急性肾损伤的临床表现。

3.2 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、免疫球蛋白和轻链蛋白水平等。

3.3 肾脏病理检查：肾活检可发现肾小管内轻链蛋白沉积和管型形成。

治疗策略

4.1 化疗：化疗是多发性骨髓瘤管型肾病治疗的基础。常用的化疗药物包括蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）、免疫调节剂（如来普唑胺）和烷化剂（如美法仑）。化疗可有效降低轻链蛋白水平，减轻肾小管损伤。

4.2 血液净化：对于轻链蛋白水平极高的患者，可采用血液净化治疗，如血浆置换和血液透析，以快速清除体内轻链蛋白，减轻肾脏负担。

4.3 支持治疗：包括补液、利尿、维持电解质平衡、纠正酸中毒等，以改善肾脏功能和缓解症状。

4.4 肾脏保护：使用肾小管保护剂（如氨溴索）和抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸），以减轻肾小管损伤和氧化应激。

4.5 个体化治疗：根据患者的肾功能、并发症和耐受性，制定个体化的治疗方案。

预后

多发性骨髓瘤管型肾病引起的急性肾损伤预后较差，病死率可达50%以上。及时有效的治疗可改善预后，但部分患者仍可能发展为慢性肾功能不全。因此，对于多发性骨髓瘤患者，应密切监测肾功能，早期发现和干预，以降低急性肾损伤的风险。

总之，多发性骨髓瘤管型肾病是引起急性肾损伤的重要原因，其治疗需要综合化疗、血液净化、支持治疗和肾脏保护等多方面措施。对于多发性骨髓瘤患者，应重视肾功能监测和保护，以降低急性肾损伤的风险。

赖斌斌

宁波大学附属第一医院