对于中度活动和重度活动患者,何时推荐使用中等剂量的激素(泼尼松或等效剂量的其他激素)联合免疫抑制剂进行治疗_

中度至重度SLE患者：激素与免疫抑制剂联合治疗时机 系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，治疗策略需根据疾病活动度及受累器官的类型和严重程度进行个体化调整。本文旨在探讨对于中度及重度活动期的SLE患者，何时推荐使用中等剂量的激素（如泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，并阐述这一策略的实际临床指导意义。 一、SLE疾病活动度的评估与治疗原则 SLE的治疗首先依赖于准确的疾病活动度评估。临床上，常采用SLE疾病活动指数（SLEDAI）来量化疾病的活动状态，指导治疗方案的制定。根据SLEDAI评分，疾病可分为轻度、中度和重度三个等级。轻度SLE患者多表现为轻度关节炎、皮疹等，且无重要脏器受累；中度SLE则具有更多、更严重的临床表现，如中重度关节炎、皮肤血管炎等，但尚未威胁器官功能或生命；重度SLE则常危及器官功能或生命，如急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮等。 针对不同程度的SLE，治疗原则也有所不同。轻度患者多采用羟氯喹或非甾体抗炎药控制病情，必要时考虑小剂量激素治疗。而中度和重度患者，则往往需要更为积极的治疗策略，包括中等剂量或标准剂量的激素联合免疫抑制剂治疗。 二、中等剂量激素联合免疫抑制剂的时机 中度活动期SLE的治疗 对于中度活动的SLE患者，当其临床表现显著且羟氯喹或非甾体抗炎药无法有效控制病情时，推荐使用中等剂量的激素（如泼尼松0.5mg/(kg·d)或等效剂量的其他激素）进行治疗。中等剂量激素的使用能够快速控制疾病活动，但长期使用可能带来一系列不良反应，如感染、骨质疏松等。因此，在治疗过程中应密切监测病情变化，并适时联合免疫抑制剂以减少激素的累积剂量，降低不良反应风险。 当中等剂量激素治疗难以快速控制病情时，应适当增加激素剂量，并联合免疫抑制剂如环磷酰胺、他克莫司等进行治疗。联合治疗的目的是在控制疾病活动的同时，减少激素用量，最终实现激素的逐渐减量乃至停用。 重度活动期SLE的治疗 对于重度活动的SLE患者，病情常危及器官功能或生命，此时应迅速采取强有力的治疗措施。推荐使用标准剂量的激素（如泼尼松1mg/(kg·d)或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗。标准剂量的激素能够快速控制病情，但同样存在长期使用的风险。因此，在治疗初期即应联合免疫抑制剂，以诱导疾病缓解，并减少激素用量。 对于威胁生命的狼疮危象患者，如急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮等，推荐使用激素冲击治疗联合免疫抑制剂。激素冲击治疗通过其非基因组效应，能够迅速控制病情，降低口服激素的起始剂量和快速减量，同时不显著增加不良反应发生率。冲击治疗通常采用静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg/d，连续使用3天为一个疗程，之后根据病情调整激素剂量和免疫抑制剂的使用。 三、免疫抑制剂的选择与注意事项 免疫抑制剂在SLE治疗中发挥着重要作用，能够降低激素的累积剂量，控制疾病活动，提高临床缓解率，并预防疾病复发。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等。免疫抑制剂的选择应根据患者具体情况，如器官受累类型、临床表现、生育要求、药物安全性和成本等因素综合考虑。 在使用免疫抑制剂时，需注意监测药物不良反应，如感染、骨髓抑制、肝肾损害等，并及时调整治疗方案。同时，对于妊娠患者和育龄期女性，应特别注意药物对胎儿的潜在影响，选择安全有效的治疗方案。 四、治疗过程中的监测与随访 SLE患者的治疗是一个长期过程，需要定期监测病情变化和药物不良反应。对于处于疾病活动期的患者，应每月随访一次，并进行疾病活动性评估；对于疾病稳定期的患者，可每3~6个月随访一次。在随访过程中，应关注患者的临床表现、实验室检查指标及药物不良反应等情况，及时调整治疗方案。 此外，对于难治性或复发性SLE患者，可考虑使用生物制剂如贝利尤单抗、利妥昔单抗等进行治疗。这些生物制剂在改善患者症状、降低复发风险及减少激素用量方面表现出色，但同样需要严格监测和随访。 五、结论 综上所述，对于中度至重度活动的SLE患者，适时采用中等剂量的激素联合免疫抑制剂治疗是有效且必要的。通过个体化治疗方案的制定和实施，可以最大程度地改善疾病预后，提高患者生活质量。同时，在治疗过程中应密切监测病情变化和药物不良反应，及时调整治疗方案，以实现最佳的治疗效果。 肖李帅 安徽济民肿瘤医院