如何治疗CAR-T相关的难治性（重度）CRS及ICANS

CAR-T难治性CRS与ICANS：精准治疗策略与合理用药指南 在细胞免疫疗法领域，嵌合抗原受体T细胞（CART）疗法以其卓越的抗肿瘤效果，为众多血液系统恶性肿瘤患者带来了前所未有的希望。然而，伴随其显著疗效的，是可能发生的严重副作用，包括细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），尤其是难治性（重度）CRS及ICANS，其处理成为临床上的重大挑战。本文旨在探讨针对这些并发症的精准治疗策略与合理用药方法，以期为临床实践提供指导。 一、CRS的识别与分级管理 CRS是CART治疗后最常见的急性毒性反应，主要表现为高热、低血压、低氧血症、凝血功能障碍及多器官功能受损。其发生机制涉及T细胞激活后大量细胞因子的释放。对于难治性CRS，关键在于早期识别并迅速干预。 初始治疗：一旦确诊CRS，应立即启动支持性治疗，包括液体复苏、升压药物维持血压稳定、使用解热镇痛药控制体温，并密切监测生命体征。 免疫抑制剂应用：对于难治性CRS，可考虑使用托珠单抗（一种IL6受体拮抗剂）作为一线治疗，它能有效阻断IL6介导的炎症反应。若效果不佳，可进一步考虑使用糖皮质激素如地塞米松，其强大的抗炎作用能迅速控制病情进展。 细胞因子导向治疗：随着研究的深入，针对其他关键细胞因子的靶向药物，如IL1受体拮抗剂阿那白滞素，也在探索中，为CRS治疗提供了更多选择。 二、ICANS的识别与综合治疗 ICANS是CART治疗后另一种严重的神经系统并发症，表现为意识障碍、语言障碍、癫痫发作等，严重时可危及生命。其发病机制复杂，涉及血脑屏障破坏、免疫细胞浸润及神经炎症等。 紧急评估与监测：对于疑似ICANS的患者，应立即进行神经系统评估，包括脑电图、颅脑影像学检查等，以明确诊断并评估病情严重程度。 支持性治疗：保持患者生命体征稳定，给予抗癫痫药物预防或控制癫痫发作，同时加强护理，预防并发症如肺炎、深静脉血栓等。 免疫调节治疗：与CRS类似，糖皮质激素是ICANS治疗的重要药物，可迅速减轻神经炎症。对于难治性病例，可考虑联合使用免疫抑制剂如环孢素A或他克莫司，以进一步抑制过度激活的免疫反应。 神经保护治疗：使用神经保护剂如依达拉奉，可减轻神经细胞的氧化应激损伤，促进神经功能恢复。 三、个体化治疗与长期管理 鉴于每位患者的具体情况不同，CART治疗后的CRS及ICANS管理需高度个体化。医生应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度及药物反应等因素，制定个性化的治疗方案。同时，加强患者教育，提高其对治疗过程及可能并发症的认识，有助于提升治疗依从性和生活质量。 此外，长期随访与管理同样重要。定期监测患者的免疫功能、神经系统状态及肿瘤复发情况，及时调整治疗方案，是确保患者长期生存的关键。 总之，CART疗法虽为血液系统恶性肿瘤患者带来了革命性的治疗突破，但其伴随的难治性CRS及ICANS不容忽视。通过精准识别、及时干预及个体化治疗策略，结合合理的药物选择与应用，我们可以最大限度地减轻这些并发症对患者的影响，提高治疗效果，延长患者生存时间。 王婷玉 中国医学科学院血液病医院