慢性疼痛科普:腰椎间盘突出症的治疗

2023-09-01 09:59:28       1次阅读

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation ,LDH)是指腰椎间盘发生退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根,引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。

随着社会发展和生活方式的改变,腰椎间盘突出症的发病率呈现逐渐增高的趋势[1]。LDH是临床常见病和多发病,好发于成年人,至少95% 的LDH发生于L4-5和 L5-S1[2,3]。腰椎间盘突出症发病年龄的高峰期为40岁左右,之后逐渐下降;老年腰椎间盘突出症发病率低于年轻患者[4–6]。老年患者中L4/5节段腰椎间盘突出症发生率高于年轻患者;L5/S1节段腰椎间盘突出症发生率低于年轻患者[6,7]。老年腰椎间盘突出症更容易累及高位节段(L1/2、L2/3、L3/4),随年龄增长,突出节段分布呈现由尾端向头端逐渐进展的特点,且容易发生在尾端退变较轻的节段[6,8–10]。

腰椎间盘突出患者常有以下3种临床症状:(1)腰痛,常为首发症状。(2)下肢疼痛,多为一侧的放射痛。(3)马尾神经症状[3]。而老年腰椎间盘突出症常用的手术疗效评价指标包括 :VAS 评分、ODI 指数、SF⁃36 评分、EuroQol 健康指数量表 EQ5D、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰背痛手术治疗评分标准等[6]。腰椎间盘突出症患者腰痛和下肢疼痛的VAS和ODI评分均较高,严重影响患者生活质量。

LDH治疗分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗分为开放性手术 、微创手术、腰椎融合术 、腰椎人工椎间盘置换术等。但非手术治疗是大多数 LDH 病人一线治疗(推荐级别 A)[3],其包括:1.一般治疗,如卧床休息、牵引、推拿、按摩。但值得注意的是,急性发作期需卧床休息,但不主张长期卧床,鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动,活动时可佩带腰围;2.药物治疗,如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(布洛芬、塞来昔布、依托考昔等)、肌肉松弛剂(盐酸乙哌立松、氯唑沙宗)、神经营养剂(甲钴胺)等。值得一提的是,盐酸乙哌立松打破“骨骼肌紧张-疼痛”恶性循环,有效缓解疼痛[11,12],进一步研究表明,乙哌立松 NSAIDs 甲钴胺联合治疗腰椎间盘突出症显著降低疼痛,促进功能恢复[13]。三药联用减少了单一药物的不良反应,减弱药物对神经、免疫、内分泌系统的影响,维持内环境的相对稳定,减少并发症,产生多模式镇痛,起到根本的治疗作用。3.康复治疗,基于加速康复外科(ERAS)理念的康复管理促进腰椎间盘突出症患者术后恢复[14,15]。

但腰椎间盘突出症治疗现状仍有不足:1.卧床休息是保守治疗最重要方式之一,但与正常的日常活动相比,卧床休息并不能降低患者的疼痛症状,也很难促进神经功能恢复[1]。2.NSAIDs是治疗腰背痛的一线药物,但对坐骨神经痛的改善效果并不明显,同时其对胃肠道和心血管不良事件亦不能忽略[16]。3.LDH保守治疗相关研究较少,按普通人群的指南/共识用药安全性低[6]。加强LDH相关机制的探索,为LDH的治疗带来新的思路已刻不容缓。 

参考文献
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文字作者:中南大学湘雅医院段春岳

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