慢性疼痛科普:重视脊柱相关疼痛,规范疼痛管理

2023-11-20 09:30:15       1次阅读

随着经济的发展和人类寿命的延长,在全世界范围内,人口老龄化正在加速,。脊柱退变性疾病逐年增加,严重影响老年人的生活质量,给医疗卫生事业带来不容忽视的挑战[1]。脊柱退变性疾病主要累及颈椎和腰椎。在这类患者中,疼痛是重要的症状之一。根据疼痛发生的部位,分为颈痛、背痛、腰痛,发生率分别为35%-38%,15%-31%,44%-56%[2]。根据疼痛持续的时间,分为急性疼痛和慢性疼痛。经历过骨科手术或运动系统创伤的人群,发生急性疼痛的概率近乎 100%[3],而慢性疼痛发生率虽然低于急性疼痛,但长期慢性疼痛可导致肢体活动受限、血小板黏附功能增强、纤溶功能增加,从而导致血液高凝、血栓形成风险增高,严重影响患者的生活质量[4]。慢性疼痛的主要病因是退行性病变或神经损伤,如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。专家预测 80%的人群一生中会经历数次背痛[3]。慢性疼痛作为“不死的癌症“,不仅给患者自身带来长期严重的危害,同时给患者带来长期的经济负担。治疗慢性疼痛需要花费大量的医疗资源,给社会造成巨大损失[4]。

近年来,针对疼痛有两种主流假说:Simons 提出的“整体学说”和Glombiewski 提出的“软组织高压学说”。“整体学说”认为,疼痛来源于肌筋膜疼痛触发点的活化,其中运动终板处存在乙酰胆碱外漏现象,活化的触发点数量与疼痛程度呈现显著正相关[5]。“软组织高压学说”理论认为,肌肉疼痛可反射性地引起肌紧张,肌紧张可造成循环障碍,使代谢产物在软组织局部潴留,加重肌肉疼痛,形成“肌肉疼痛-肌紧张-循环障碍-肌肉疼痛” 的恶性循环,长此以往引起局部软组织纤维化,导致局部肌张力增高,加重循环障碍[2,4]。为此,针对于相关机制,目前治疗脊柱相关疼痛的药物治疗分为:对乙酰氨基酚、NSAIDs(塞来昔布、艾瑞昔布)、肌肉松弛药(盐酸乙哌立松)、阿片类镇痛药(曲马多、吗啡)、抗惊厥与抗抑郁药物(普瑞巴林、罗西汀)、抗骨质疏松药物[4]。其中,NSAIDs类药物为非甾体类消炎镇痛药,是疼痛的基础用药,可通过增加局部组织的血液循环,抑制炎性致痛物质的产生发挥止痛效果。乙哌立松能够松弛紧张肌肉、抑制疼痛反射、改善血液循环,打破“骨骼肌紧张-疼痛”恶性循环,配合使用可有效缓解疼痛,且不良反应较少[6],耐受性较好[7],同时能改善脊柱活动度,提高治疗总有效率(痊愈 显著好转 好转)以及缩短住院时间[8]。

围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛,即多种作用靶点的药物联合应用,多种镇痛途径联合应用,以达到单种药物最小剂量使用的目的[3,9],因此“NSAIDs 乙哌立松 甲钴胺”的联合治疗模式已成为多模式疼痛管理的主流,其可以显著缓解疼痛症状,促进功能恢复[10]。

但目前临床上对脊柱相关疼痛的管理及治疗仍面临很多问题及挑战,如只重视症状的治疗而忽略疼痛的原因;慢性疼痛患者接受药物治疗率不足(仅为28%)[3,11];长期使用镇痛药增加心肺、免疫、消化系统疾病的风险[4];长期疼痛导致患者感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验增加等。因此在治疗脊柱疾病的同时亟需规范化的疼痛管理,以此提高医疗质量、节约医疗成本、提高患者生活质量。[3]

参考文献:

[1] 王岩, 相宏飞, 海涌, 等. 老年腰椎间盘突出症诊疗指南[J]. 中华老年骨科与康复电子杂志, 2021, 7(3): 132-139.

[2] JA G, J T, W R. Muscular reactivity and specificity in chronic back pain patients[J/OL]. Psychosomatic medicine, 2008, 70(1) DOI:10.1097/PSY.0b013e31815c6db1.

[3] 邱贵兴, 裴福兴, 唐佩福, 等. 骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(3): 161-167.

[4] 康鹏德, 黄泽宇, 李庭, 等. 肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2020, 13(1): 8-16.

[5] 刘琳,黄强民,汤莉,肌筋膜疼痛触发点[J].中国组织工程研究,2014,46(8):7520-7527.

[6] 杨乃军. 双氯芬酸钠联合盐酸乙哌立松治疗腰腿痛40例[J]. 中国药业, 2013, 22(11): 123-124.

[7] BAVAGE S, DURG S, ALI KAREEM S, et al. Clinical efficacy and safety of eperisone for low back pain: A systematic literature review[J/OL]. Pharmacological reports: PR, 2016, 68(5): 903-912. DOI:10.1016/j.pharep.2016.05.003.

[8] 付宏伟, 尚春香, 陈晓华, 等. 甲钴胺和盐酸乙哌立松治疗45例腰椎间盘突出症的临床分析[J]. 青海医药杂志, 2012, 42(2): 21-22.

[9] 周宗科, 廖刃, 唐佩福, 等. 中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(12): 929-938.

[10] 邹俊, 袁晨曦, 张志刚, 等. 盐酸乙哌立松、塞来昔布和甲钴胺三药联用在腰椎间盘突出症的疗效[J/OL]. 江苏医药,2014,40(7):774-776. DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2014.07.011.

[11] 刘志学. 重视临床管理,推进我国疼痛学科的建设步伐——访全国疼痛诊疗研究中心主任樊碧发教授[J]. 中国医药导报, 2018, 15(29): 1-3.

文字作者:中南大学湘雅医院段春岳

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