慢性疼痛科普:强直性脊柱炎的关键点

2023-11-07 09:02:01

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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是临床常见的慢性炎症性自身免疫性疾病,好发于20~30岁男性,以骶髂关节炎、脊柱炎、肌腱端炎为主要特点,进行性脊柱运动受限甚至畸形,对眼睛、肺脏、肠道等关节外组织亦可造成不同程度损伤。遗传、环境与免疫因素在本病的发病中起重要作用。

AS的临床表现

强直性脊柱炎发病隐袭。患者早期主要表现为厌食、低热、乏力、消瘦、贫血等,逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

24%~75%的强直性脊柱炎患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

强直性脊柱炎的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。

AS的受累部位

关节病变

(1)骶髂关节:最早为骶髂关节炎,后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿,但无神经系统体征。强直性脊柱炎下腰痛可从一侧转至另一侧,直腿抬高试验阴性。直接按压骶骼关节或将其伸展可引起疼痛。有时只有骶骼关节炎的 X 线表现而无症状和体征。

(2)腰椎:下腰痛和活动受限多为腰椎受累和骶骼关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛,以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛,腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。

(3)胸椎:腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性,可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低 50% 以上。

(4)颈椎早期改变:可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈胸椎后凸畸形,头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛,沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛,最后肌肉萎缩。

(5)后期脊柱改变:固定于前屈位,胸椎后凸畸形,胸廓固定,腰椎后凸畸形,髋和膝关节屈曲挛缩是 AS 后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折,一般为多发性。由于畸形,X 线不易发现骨折位置,需特殊体位检查。

(6)周围关节:周围关节受累率为肩和髖关节 40%、膝关节 15%、距小腿关节 10%,腕关节和足各关节 5%,极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出,早期滑膜炎期,即活动受限,随着病变进展,软骨退行性病变,关节周围结构纤维化,关节强直。

关节外病变

(1)心脏病变:脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞,并可发生阿-斯综合征。

(2)眼部病变:结膜炎和虹膜炎的发病率可达 25%,眼部侵犯在周围关节病者较常见。病程较长,发生虹膜炎的机会越多。

(3)肺部病变:肺部纤维化是 AS 的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。

(4)慢性前列腺炎。

(5)淀粉样变:为少见并发症。

(6)肾脏病变。

(7)神经系统病变:AS 后期可发生马尾受侵犯,表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛,伴感觉和运动功能障碍,出现膀胱和直肠症状。AS的病理特点

第一,骶髂关节炎。骶髂关节是强直性脊柱炎的一种病理表现之一。也是最早期的一种原理,主要是包括软骨下的肉芽组织形成,所以,当出现骶髂关节炎的症状时,一定要多加注意,及时的到医院进行治疗,以免病情不断恶化,并且逐渐的侵蚀骨骼和软骨,慢慢的软骨会不断的退化,最终发生骨性强直。

第二,滑膜增生。强直性脊柱炎的另一个病理是滑膜增生,主要是一些浸润和血管方面的形成,但是,没有类风湿关节炎的常见的滑膜增生的现象,有时也会出现一些,纤维原沉积和溃疡的形成。主要是针对一些软骨的下肉芽组织增生。然后会引起一些男骨质破坏。这是一种非常严重的病症,所以平时应该进行及时的治疗,不要延误最佳的治疗时间,以免威胁自己的生命安全。

第三,肌腱端炎。肌腱端炎也是,强直性脊柱炎的一种病理的表现之一,也是病理的一种标志。肌腱端炎主要是依附在一些骨骼方面而发生一些炎症。慢慢的也会氧化为一种脊椎或者是骨盆的周围,最终可能导致一些骨骼骨化。这种病情的发展趋向,主要是由软骨开始。由内向外的不断扩展恶化。

AS的检查方法

1.常规检查部分强直性脊柱炎患者可能出现,正细胞低色素性贫血和白细胞增多。多数病人在活动期血沉增快,尿常规检查一般正常,当肾脏发生淀粉样变性时,可出现蛋白尿。

2.HLA抗原检查

目前已知与强直性脊柱炎有密切关系的是HLA-B27等位基因,虽然有90%左右的患者HLA-B27检测结果为阳性,但是无诊断特异性,因为有些正常人的HLA-B27也可能呈阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除有强直性脊柱炎的可能。对于早期患者,临床症状和体征表现不典型的,影像检查结果有疑问者,也可以做HLA-B27检测,有助于早期诊断。

3.X线平片/CT/MRI强直性脊柱炎多累及中轴关节。骶髂关节X线平片、CT和MRI可见骶髂关节软骨下骨缘模糊,关节间隙狭窄,关节骨面破坏呈锯齿状,晚期可见关节间隙消失,骨性强直等。脊柱关节的影像学可表现为椎体骨质疏松和方形变,椎小关节骨面模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的固化型骨桥,称之为“竹节样脊柱”。

CT较X线平片敏感,可显示X线平片难以发现的早期软骨下骨侵蚀和囊变。MRI则较CT更为敏感,可在无任何骨质改变的情况下发现滑膜、肌腱的炎症水肿以及浸润,还能发现软骨的病变。

AS的诊断标准

AS 病情活动期可有血沉增快、C-反应蛋白增加,血小板增多,轻度贫血;95% 的 AS 患者HLA-B27 阳性,HLA-B27 阳性者仅有 5%~20% 是 AS患者,故患者仅有 HLA-B27 阳性并不能确诊 AS。部分 AS 患者 IgA 升高;类风湿因子和抗核抗体多为阴性。骶髂关节炎是 AS 最早的 X 线征象,病变多为双侧对称性,表现为关节面锯齿样破坏和邻近骨的硬化。 骶髂关节 X 线分期:0 级,正常骶髂关节;1 级,可疑或极轻微骶髂关节炎;2 级,轻度骶髂关节炎,局限性的侵蚀、硬化,关节边缘模糊,但关节间隙无改变;3 级,中度或进展性骶髂关节炎,伴有近关节区硬化、关节间隙变窄 /增宽、骨质破坏或部分强直;4 级,严重异常,骶髂关节强直、融合,伴或不伴硬化。X 现出现双侧 2级以上,单侧 3 级骶髂关节改变可确诊 AS。

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎与腰间盘脱出症引起的腰痛有何区别?

强直性脊柱炎主要表现为炎性下腰痛,而腰间盘脱出症为机械性下腰痛。它们之间的区别有以下几点:(1)强直性脊柱炎发病年龄多在20~30岁,而腰间盘脱出症任何年龄均可发病;(2)强直性脊柱炎起病较慢,早期症状较轻,病人易忽视,故病程常长于3个月,而腰间盘脱出症起病较急,症状持续时间较短;(3)强直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵,下腰痛在休息后或夜间加重,而腰间盘脱出症无晨僵,下腰痛在活动后加重。(4)强直性脊柱炎病人有“4”字征阳性及骶髂关节压痛,而腰间盘脱出症病人则有直腿抬高试验和加强试验阳性。

2.强直性脊柱炎和类风湿关节炎

主要区别在于:

(1)强直性脊柱炎有明显的种族性,印第安人发病率是最高的,其次是白种人;黄种人低于白种人,而黑人的发病率是最低的。类风湿关节炎则无种族性,在世界范围内各人种患病率均类似。

(2)强直性脊柱炎以男性多发,发病高峰在20~30岁;而类风湿关节炎以女性多发,发病高峰在40~50岁。

(3)强直性脊柱炎无一例外地有骶髂关节炎,类风湿关节炎则很少有骶髂关节的受累。

(4)强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累,而类风湿关节炎脊柱受累时只侵犯颈椎。(5)外周关节病变在强直性脊柱炎以四肢大关节受累为主、非对称性的少关节炎;而类风湿关节炎则为四肢大小关节均可受累、对称性的多关节炎。
(6)强直性脊柱炎无类风湿结节,类风湿关节炎病人可有。
(7)强直性脊柱炎的血清类风湿因子不高于正常人群的阳性率,而类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为60%~90%。
(8)强直性脊柱炎有家族遗传倾向,90%以上的HLA-B27阳性,而类风湿关节炎的遗传倾向远不如强直性脊柱炎明显,HLA-B27的阳性率与正常人群相同,并与HLA-DR4相关。
(9)病理学上,强直性脊柱炎主要为肌腱端炎,而类风湿关节炎为炎症性滑膜炎。所以,可以肯定强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一个病。

药物治疗

目前AS药物治疗以非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子-α拮抗剂、缓解病情抗风湿药为主,但尚无标准的达标治疗及维持缓解方案。 

非甾体抗炎药(NSAIDs)在AS急慢性病程中,NASIDs能减轻患者关节疼痛及僵硬感,增加关节活动度。2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟更新的AS管理推荐意见中将其列为治疗早期AS的一线药物,即建议患者在使用肿瘤坏死因子-α拮抗剂之前需要尝试至少2种NSAIDs。在临床使用中,为规避药物副作用,用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史,个体化选择药物。 

肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟同时在更新意见中指出:将TNF-α拮抗剂的使用范围扩大,符合中轴型脊柱关节炎患者(包括AS)均可使用TNF-α拮抗剂,即使患者不符合放射学分类标准,若磁共振成像提示骶髂关节炎者也可使用。并提出2种NSAIDs规范治疗4周后无效的患者需尽早使用TNF-α拮抗剂治疗。TNF-α拮抗剂起效迅速,疗效显著,对于缓解AS患者的急性炎症,降低急性时相反应物,改善关节功能具有明显的疗效。

缓解病情抗风湿药 (DMARD)柳氮磺胺吡啶是传统的AS治疗药物,在临床应用广泛。该药治疗外周关节症状已受到国际认可,而对中轴关节病变的作用仍存在较大争议。

沙利度胺能抑制单核细胞产生TNF-α,在临床上已显示出对AS患者的良好治疗作用。

来氟米特亦能改善AS患者腰背痛、晨僵时间,使疼痛关节数减少及BASDAI、BASFI 、ESR、CRP下降。但对骶髂关节CT无明显影响。因来氟米特胃肠道反应发生率低,患者易耐受,故对磺胺过敏、对柳氮磺胺吡啶不能耐受或疗效不佳的AS患者,来氟米特是较好的选择。

雷公藤多苷对强直性脊柱炎治疗的优势不明显,仍需高质量的临床试验研究进一步验证其的临床疗效和安全性。

AS患者日常生活中需要特别注意什么?

第一,急性期应注意休息保证睡眠,加强营养,多食用新鲜蔬果、牛奶、瘦肉等。疼痛缓解后要适当开始活动及锻炼。日常生活中首先应注意保持适当的姿势,包括站、坐、行和睡。站立时尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势;坐时应保持胸部直立位,使用硬背椅;行走时保持直立状态,尽可能保持脊柱垂直,另外穿合适的鞋也可以减轻活动对脊柱的冲击;睡低枕或无枕的硬板床,多取仰卧位。 

第二,应注意避免一些可能导致脊柱弯曲的姿势和体位。如长时间懒散地坐在椅子或斜靠在桌旁,频繁的弯腰、屈背,睡很软的床垫,使用高枕,手提重物,使用护腰围套式支架,或长时间一种姿势不动等。应该经常改变体位,有规律地进行伸展运动。运动前应充分热身,避免损伤。

第三,针对疼痛发僵部位进行功能锻炼,注意循序渐进,逐渐增加锻炼强度,以不增加关节疼痛为适度。主要以腰部、颈部、髋部为重点,每天坚持两次锻炼,每次30-40分钟。游泳和水中运动是非常好的全身锻炼。另外,还可以做深呼吸练习和扩胸运动,以维持胸廓活动度。应建议患者戒烟,因为吸烟除可增加呼吸道发生率外,还会使强直性脊柱炎加重。

第四,患者应按医嘱正确服药,切勿随意停药,以防止复发。同时,注意观察药物的不良反应。可以选择在饭后服药,宜多饮水,要保持良好的个人卫生,避免去人多空气不流通的场所,戴口罩预防交叉感染等。还应按时定期复诊,随时观察疾病进展、药物疗效并预防不良反应。

文字作者:沈阳京沈医院杨漪舸